PERIHAL : PERMOHONAN LOLAK, ……………………..

2022
KEPADA YTH,
Pj. BUPATI BOLAANG MONGONDOW

DI –
TEMPAT

I. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 KESEHATAN MASYARAKAT
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA – SANITARIAN
UNIT PENEMPATAN :
ALAMAT : JALAN/KOMPLEKS ... RT. ... RW. ....
- DESA/KELURAHAN :
- KECAMATAN :
- KAB/KOTA :
- PROVINSI :
- KODE POS :
- NO. HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI KIRANYA SAYA

DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW.

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRAN DOKUMEN

PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :
A. ASLI SURAT LAMARAN;
B. SCAN ASLI IJAZAH TERAKHIR;
C. SCAN ASLI TRANSKRIP NILAI;
D. SCAN ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR);
(bagi formasi tenaga kesehatan yang mensyaratkan STR)
E. SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK/SURAT KETERANGAN DARI DUKCAPIL (bagi
yang belum memiliki e-ktp);
F. SCAN ASLI CETAKAN DARI PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI;
G. SCAN PAS FOTO TERBARU DENGAN LATAR WARNA MERAH;
H. SCAN ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI;
I. SCAN ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGONSUMSI/MENGGUNAKAN
NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA;
J. SCAN ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) YANG MASIH
BERLAKU;
K. SCAN ASLI SURAT PERNYATAAN 5 POIN;
L. SCAN ASLI SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA BAIK DARI
PEJABAT YANG BERWENANG;
M.SCAN ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP.
 III. BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN PERMOHONAN
SAYA INI DAN ATASNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON

Materai
Rp. 10.000

…………………………………

Catatan :
 Ditulis tangan dengan huruf kapital sesuai format kemudian ditanda tangani diatas materai tempel Rp. 10.000
lalu di scan ASLI