PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Ir. Seokerno-Kadula Kabupaten Sumba Barat Daya
Email :bkdsbd@yahoo.com /bkpsdm.sbd@gmail.com
TAMBOLAKA
Tambolaka, 4 Januari 2022

Nomor : BKPSDM.800 /06/ SBD/I/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. CPNS Kabupaten Sumba Barat Daya
Lampiran : 1 (Satu) Dokumen Formasi Tahun 2021
Hal : Pemberitahuan di -
Tempat

Menindaklanjuti Surat Deputi Mutasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara Nomor :

14083/B-MP.01.01/SD/D/2021 Perihal Usul Penetapan NIP CPNS Tahun 2021 secara elektronik,
Tanggal 27 Desember 2021, maka disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Pelamar yang dinyatakan Lulus WAJIB melapor diri ke Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM) Kabupaten Sumba Barat Daya pada hari
Jumad tanggal 07 Januari 2022 , Waktu 10.00 Wita, pakaian sopan dan rapi (tidak
diperkenankan memakai kaos,celana berbahan jeans dan sendal), dengan mematuhi
Protokol Kesehatan Pencegahan dan Pengendalian COVID -19 (menggunakan masker/ menjaga
jarak/mencuci tangan serta membawa handsanitizer) sekaligus mengikuti pengarahan
kelengkapan dokumen usul penetapan NIP CPNS Tahun 2021;
2. Pelamar yang tidak melapor diri dianggap mengundurkan diri;
3. Pelamar yang dinyatakan Lulus WAJIB mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) serta
menyampaikan kelengkapan dokumen secara elektronik melalui https://sscasn.bkn.go.id dengan
login menggunakan akun dan password masing-masing pelamar;
4. Kelengkapan Dokumen Usul Penetapan NIP CPNS yang harus diunggah oleh pelamar di
SSCASN yaitu :
a. Surat Lamaran Kepada Bupati Sumba Barat Daya (Format terlampir);
b. Pas photo terbaru berpakaian kemeja putih berkerah dengan latar belakang berwarna merah ;
c. Ijasah Asli dan Transkrip Asli yang digunakan saat melamar;
d. Printout Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah diisi dan ditandatangani
oleh pelamar dan bermaterai 10.000;
e. Surat Pernyataan 5 poin yang telah ditandatangani di atas materai 10.000 oleh pelamar
(format terlampir);
f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dan masih berlaku yang dikeluarkan oleh
Kepolisian Negara RI dengan Numenklator “untuk Pemberkasan Usul Penetapan NIP CPNS
Kabupaten Sumba Barat Daya Tahun 2021 “ (SKCK wajib di POLRES Sumba Barat Daya ;
bagi pelamar yang ber KTP diluar Kabupaten Sumba Barat Daya dapat menggunakan
Keterangan Domisili untuk pengurusan SKCK dimaksud);
 g. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani asli dari Dokter yang berstatus PNS (Wajib dari
RSUD Pratama Reda Bolo);
h. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan
zat adiktif lainnya (NAPZA) asli (Wajib dari RSUD Pratama Reda Bolo);
i. Bukti pengalaman kerja yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (apabila
memiliki masa kerja);
5. Pemberkasan usul Penetapan NIP secara Online tanggal 7 Januari 2022 s/d 17 Januari 2021;
6. Pelamar yang dinyatakan Lulus WAJIB membuat Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi (format
terlampir) dan dibawa pada saat melapor diri dalam bentuk hard copy (tidak melalui perantara)
dan berkas tidak diupload;
7. Pelamar yang dinyatakan Lulus WAJIB mengikuti arahan Tim penetapan NIP BKN dan
Daerah;
8. Keterlambatan Pelamar / Ketidaktelitian Pelamar merupakan tanggungjawab Pelamar;
9. Pelamar yang dinyatakan Lulus WAJIB memantau informasi seputar pemberkasan Usul
Penetapan NIP CPNS dan juga pelayanan informasi melalui Fb@BKPSDMKabSBD /
WhatssAp Group @CPNS_SBD_Ta2021;
10. Proses pemberkasan tidak dipungut biaya apapun, Apabila ada pihak-pihak tertentu yang
meminta sejumlah biaya maka Pemerintah Daerah tidak bertanggung jawab atas tindakan
tersebut;
11. Selain Dokumen Usul Penetapan NIP CPNS yang dilakukan secara online , Pelamar yang
dinyatakan Lulus WAJIB melakukan pemberkasan secara Offline (memasukan berkas fisik)
kepada Tim Penetapan NIP Daerah melalui Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia dimana waktu pelaksanaannya akan diumumkan kemudian stelah pemberkasan
Penetapan Usul NIP secara Online telah selesai;

Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Badan Kepegawaian dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia,

RIKHARDUS HOLO KONDO

Pembina Utama Muda
NIP.19671020 199903 1 006

Tembusan:
1. Kepala Kantor Regional X BadanKepegawaian Negara di Denpasar (sebagai laporan) ;
2. Bupati Sumba Barat Daya di Tambolaka (sebagai laporan);
3. Wakil Bupati Sumba Barat Daya di Tambolaka (sebagai laporan);
4. Pj.Sekretaris Daerah Kabupaten Sumba Barat Daya di Tambolaka(sebagai laporan);
5. Inspektur Kabupaten Sumba Barat Daya di Tambolaka;
6. Kepala BKAD Kabupaten Sumba Barat Daya di Tambolaka;
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan TanggalLahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tambolaka, ………………………. 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 1000

................................................

*) Surat Pernyataan diketik dengan huruf Times New Roman size 12

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Formasi Jabatan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

APABILA DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA

MAKA SAYA BERSEDIA MEGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA
BARAT DAYA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN.
APABILA SAYA TIDAK MEMENUHI PERNYATAAN INI DENGAN MENGAJUKAN
PINDAH KELUAR KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA, SAYA BERSEDIA
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS DAN TIDAK
MENGGUGAT SECARA HUKUM

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………., ……………………. 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 1000

................................................

*) Surat Pernyataan di Tulis Tangan di kertas A4 (cara penulisan seperti contoh)

**) dibawa saat lapor diri
 TAMBOLAKA .............................2022

KEPADA
PERIHAL : LAMARAN MOHON DIANGKAT YTH. BAPAK BUPATI SUMBA BARAT DAYA
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI
TAHUN ANGGARAN 2021 TAMBOLAKA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ...............................................( Nama dan gelar sesuia ijasah)

NIK : ...............................................( KTP)
JENIS KELAMIN : ...............................................(Pria/wanita)
TEMPAT LAHIR : ...............................................( Nama Kabupaten)
TANGGAL LAHIR : ...............................................
AGAMA : ...............................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : ...............................................( sebagai dasar lamaran)
FORMASI/JABATAN
YANG DILAMAR : ...............................................( contoh : Umum / Ahli pertama - Bidan)
ALAMAT : ...............................................( sesuai KTP)
NO.KONTAK : ...............................................( no hp / wa aktif)
EMAIL : ...............................................(email aktif)

BERSAMA INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KIRANYA DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK

DIANGKAT MENJADI CALON PNS KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA TAHUN 2021.
DEMIKIAN LAMARAN INI DIBUAT, ATAS PERTIMBANGAN BAPAK DISAMPAIKAN
TERIMAKASIH.

HORMAT SAYA

Materai 10.000

(........................................)

*) Tulis Tangan Huruf Kapital menggunakan kertas Folio bergaris

**) Rata kiri Rata kanan