Lampiran III Pengumuman Nomor

: 2062/KP.01/B2/2021
Tanggal : 30 Juni 2021
Tentang Pelaksanaan Seleksi Penerimaan
CASN BKKBN TA 2021
(FORMAT BAGI FORMASI CPNS)

Hal : Lamaran CASN BKKBN TA. 2021 …….........,..............................2021

Kepada Yth.
Kepala BKKBN
c.q. Ketua Panitia Seleksi
Pengadaan CASN BKKBN TA 2021
di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Asrin sahari
Tempat/Tanggal Lahir : Lagunturu 19-10-1992
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan/ Program studi : S1-kesmas
Jabatan yang dilamar :
Lokasi yang dilamar :
Jenis Formasi *) : A. Umum B. Cumlaude
C. Disabilitas D. Putra/i Papua/Papua Barat
Nomor Telp/HP :
Alamat Email :
Alamat (sesuai KTP) :

Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga
Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2021 untuk mengisi formasi yang telah ditetapkan dalam
pengumuman.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah pada SSCASN sebagai
berikut:

1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku (asli).
2. Ijazah (asli) dan bukti akreditasi
● Formasi CPNS Cumlaude : Perguruan tinggi & program studi
akreditasi A pada saat lulus.
● Formasi CPNS selain Cumlaude : Program studi terakreditasi pada saat lulus.
3. Transkrip Nilai (asli);
4. Pas foto dengan latar belakang merah (asli);
5. Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000, - (asli)
6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah (asli);
7. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat
disabilitasnya.**) (asli)
8. Bagi Formasi Khusus Putra/Putri Papua dan Papua Barat:
a. Akte kelahiran dan/atau surat keterangan lahir pelamar (asli);
b. Surat keterangan dari Kepala desa/ kepala suku yang menyatakan bahwa pelamar merupakan keturunan
Papua/Papua Barat berdasar garis keturunan orang tua yang Bapak/ Ibu asli Papua/ Papua Barat (asli).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi pengadaan CASN BKKBN Tahun
Anggaran 2021. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(Nama Lengkap)
Catatan :
*) Lingkari yang sesuai
**) Pelamar penyandang disabilitas
***) Tidak perlu menggunakan meterai
 FORMAT BAGI FORMASI CPNS

SURAT PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : asrin sahari

Tempat/ Tanggal Lahir : lagunturu 19 oktober 1992
NIK : 7404231910920001
Agama : islam
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :
Telepon/HP (aktif) :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau
tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…............,...............................2021
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
 FORMAT BAGI FORMASI CPNS

SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :
Telepon/HP (aktif) :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sehat Jasmani dan Rohani.
2. Berkelakuan baik.
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme.
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang telah saya
sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku dan/atau ada
pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya dan/atau dikenakan sanksi
yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…............,...............................2021
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
 FORMAT BAGI FORMASI CPNS

SURAT PERNYATAAN III

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :
Telepon/HP (aktif) :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan dengan
alasan apapun paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.
2. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri
dengan alasan apapun, saya bersedia untuk diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar
pada penerimaan Calon ASN untuk 1 (satu) periode berikutnya.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau
tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…............,...............................2021
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI