CONTOH SURAT LAMARAN

BOALEMO, .... JULI 2021

KEPADA YTH,
BUPATI BOALEMO
DI –
TILAMUTA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ................................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ................................................................................
JENIS KELAMIN : ................................................................................
PENDIDIKAN : ................................................................................
JABATAN YANG DILAMAR : ................................................................................
LOKASI FORMASI : ................................................................................
ALAMAT : ................................................................................

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO TAHUN ANGGARAN 2021, SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BAPAK, DISAMPAIKAN KELENGKAPAN BERKAS SEBAGAI
BERIKUT:
1. ASLI HASIL CETAK (PRINT OUT) BUKTI REGISTRASI PENDAFTARAN ONLINE;
2. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (E-KTP) ATAU SURAT KETERANGAN
TELAH MELAKUKAN PEREKAMAN DATA KEPENDUDUKAN YANG
DIKELUARKAN OLEH DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL YANG
TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR;
3. FOTOCOPI KARTU KELUARGA YANG DIKELUARKAN OLEH DINAS
KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL YANG TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR;
4. FOTOCOPY IJAZAH PERGURUAN TINGGI YANG TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR;
5. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK YANG TELAH
DISAHKAN/DILEGALISIR;
6. FOTOCOPY AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN AKREDITASI PROGRAM
STUDI;
7. PAS PHOTO UKURAN 3X4 DAN 4X6 (3 lembar)
8. ASLI SURAT PERNYATAAN;
(contoh dapat diunduh di : http://bkddiklatboalemo.web.id/FrontendBerita)
9. FOTOCOPY STR (SURAT TANDA REGISTER) (Bagi Tenaga Kesehatan)
10. FOTOCOPY SERTIFIKAT PENDIDIK ATAU AKTA MENGAJAR (Bagi PPPK Guru)
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN
DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN
PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI
PENERIMAAN CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO TAHUN
ANGGARAN 2021. ATAS PERKENANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

Hormat Saya,

Materai TTD
Rp. 10.000,-

NAMA LENGKAP

Catatan : * ditulis tangan atau diketik dengan huruf kapital menggunakan tinta hitam;
** poin-poin kelengkapan berkas mengacu pada persyaratan.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya tidak sedang memiliki isteri dua atau akan menjadi
istri kedua, ketiga dan seterusnya.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai Peraturan Perudang – undangan yang berlaku dan bersedia di tuntut di muka Pengadilan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari siapa pun.

Boalemo, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai Ttd
Rp. 10.000,-

Nama Lengkap

Catatan : *ditulis tangan dengan menggunakan tinta hitam/diketik sesuai Format

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi di lingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 15 (lima belas) tahun
sejak TMT PNS;
2. Apabila saya mengajukan pindah sebelum batas waktu pada angka 1, maka saya siap
untuk diproses pemberhentian dari Pegawai Negeri Sipil dan mengembalikan semua
biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Boalemo.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Boalemo, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai Ttd
Rp. 10.000,-

Nama Lengkap

Catatan : *ditulis tangan dengan menggunakan tinta hitam/diketik sesuai Format

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit
TNI atau Anggota Kepolisian RI;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Boalemo, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai Ttd
Rp. 10.000,-

Nama Lengkap

Catatan : *ditulis tangan dengan menggunakan tinta hitam/diketik sesuai Format