CONTOH SURAT LAMARAN

BUOL, (SESUAI TANGGAL DAFTAR

ONLINE)

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI YTH. BAPAK BUPATI BUOL
CALON PEGAWAI APARATUR SIPIL DI–
NEGARA DAERAH BUOL

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : (SESUAI IJAZAH YANG DIDAFTARKAN)
TEMPAT TANGGAL LAHIR : (SESUAI IJAZAH YANG DIDAFTARKAN)
JENIS KELAMIN : (JELAS)
AGAMA : (JELAS)
PENDIDIKAN / JURUSAN : (SESUAI IJAZAH YANG DIDAFTARKAN)
JABATAN YANG DILAMAR : (SESUAI FORMASI MENPAN)
ALAMAT : (SESUAI KTP / DOMISILI)

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA

SAYA DAPAT DITERIMA UNTUK MENGISI FORMASI CALON PEGAWAI
APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN BUOL TAHUN ANGGARAN 2021.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA SAMPAIKAN

PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT *):
1. ASLI IJAZAH / STTB / PROFESI TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI,
2. ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (BAGI KESEHATAN),
3. BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI/PROGRAM STUDI JIKA TIDAK
TERCANTUM PADA IJAZAH,
4. PAS FOTO BERWARNA LATAR BELAKANG MERAH TERBARU UKURAN 4 X 6
Cm,
5. ASLI KTP / SURAT KETERANGAN PENGGANTI KTP,
6. SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN PERKA 14 TAHUN 2018 YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI 10.000,
7. ASLI SURAT KETERANGAN DISABILITAS (BAGI PENYANDANG DISABILITAS)
/ ASLI SURAT KETERANGAN TINGGI BADAN (BAGI PELAMAR POL-PP),
8. SCREENSHOOT BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI/PROGRAM STUDI
YANG DIAMBIL DARI WEBSITE BAN PT. / FORLAP.RISTEKDIKTI.GO.ID

SELURUH DOKUMEN YANG SAYA UNGGAH DAN SAMPAIKAN ADALAH BENAR,

JIKA TERDAPAT DATA YANG TIDAK BENAR / TIDAK SESUAI MAKA SAYA
BERSEDIA DIBATALKAN/DIGUGURKAN DARI KEPESERTAAN DALAM SELURUH
RANGKAIAN PENGADAAN CASN KABUPATEN BUOL TAHUN 2021, DEMIKIAN
PERMOHONAN INI SAYA BUAT DAN ATAS PERKENAAN BAPAK DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,

Materai 10000

……………………………

*) Daftar Lampiran menyesuaikan dengan persyaratan yang diunggah sesuai formasi yang dilamar
 Format 1. Surat Pernyataan Lampiran Perka BKN 14/2018

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PNS

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
:
Alamat ……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahawa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Buol, …………………….
Yang membuat pernyataan,

materai 10.000

……………………………….
 Format 2. Surat Pernyataan Tidak Pindah

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN PINDAH / BERMOHON PINDAH WILAYAH KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengabdi pada
Kabupaten Buol dan tidak mengajukan pindah baik pindah antar unit kerja dalam
lingkungan Kabupaten Buol maupun pindah instansi dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya selama 15 (lima belas) tahun sejak TMT CPNS.

Dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
mengundurkan diri dan atau diberhentikan dari Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta berkekuatan hukum untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buol, 10 April 20174

Yang membuat Pernyataan,

Materai 10000

............................
 Format 3. Surat Keterangan Pengalaman Bekerja

…………..KOP SURAT INSTANSI……….

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini *) :

Nama : …………………………………..……….
NIP : ……………………………….……………
Pangkat : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Unit Kerja/Instansi : …………………………………………….

Menerangkan bahwa :
Nama : ………….………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………….
Jabatan/Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Nomor HP/WA : ……………………………………………
Unit Kerja/Instansi : …………………………………………….

adalah benar yang bersangkutan telah berpengalaman bekerja sebagai

……………………………………………1) sejak tahun …………….2) sampai dengan tahun
……………3), Tugas-tugas yang bersangkutan dipandang relevan dan berkompeten melaksanakan tugas-
tugas yang berhubungan dengan tugas dan pekerjaan
sebagai……………………………………………..4).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagai syarat
pendaftaran Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Non Guru Pemerintah
Kabupaten Kabupaten Buol Tahun 2021. Jika di kemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya siap mempertanggungjawabkan secara hokum dan sesuai
dengan aturan perundang-undangan yang berlaku.

………….., …………………….2021
………………….

Materai
10000
ttd + cap basah

………………………………..
NIP……………………………

Keterangan :
*) Diisi data Minimal Pejabat Esselon II/Direktur/HRD;
1) Tuliskan Jabatan / Tugas / Pekerjaan saat mengabdi;
2) Tuliskan tahun awal bertugas
3) Tuliskan tahun akhir/sekarang bertugas
4) Tuliskan Jabatan Formasi yang akan dilamar
DOKUMEN YANG DIUNGGAH PADA WEBSITE HTTPS://SSCASN.BKN.GO.ID

UKURAN
JENIS FILE /
NO NAMA DOKUMEN FILE KETERANGAN
EXTENSION
MASKIMAL
SURAT LAMARAN, DITULIS TANGAN,
1 PDF. 500 KB ASLI
BERMATERAI 10.000
2 KTP ELEKTORNIK / SUKET PENGGANTI KTP JPG. 500 KB ASLI
IJAZAH + IJAZAH PROFESI (BAGI DOKTER, ASLI
3 PDF. 1 MB
NERS,APOTEKER) DIGABUNG
TRANSKIP NILAI + TRANSKIP PROFESI (BAGI ASLI
4 PDF. 1 MB
DOKTER, NERS,APOTEKER) DIGABUNG
STR YANG MASIH BERLAKU BAGI TENAGA ASLI / SALINAN
5 PDF. 500 KB
KESEHATAN YANG DIPERSYARATKAN SAH
SERTIFIKAT KOMPETENSI BAGI JABATAN
ASLI / SALINAN
6 YANG DIPERSYARATKAN (KHUSUS FORMASI PDF. 500 KB
SAH
PPPK NON GURU)
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN BEKERJA
7 PALING KURANG 3 TAHUN (KHUSUS FORMASI PDF. 500 KB ASLI
PPPK NON GURU)
SERTIFIKAT/DOKUMEN LAIN YANG
ASLI / FOTO
8 MENUNJUKAN AKREDITASI PERGURUAN PDF. 500 KB
COPY
TINGGI SAAT KELULUSAN
SERTIFIKAT/DOKUMEN LAIN YANG
ASLI / FOTO
9 MENUNJUKAN AKREDITASI PROGRAM STUDI PDF. 500 KB
COPY
SAAT KELULUSAN
10 PAS PHOTO LATAR MERAH UKURAN 4 x 6 CM JPG 300 KB ASLI
SURAT-SURAT PERNYATAAN YANG
ASLI
11 DIPERSYARATKAN (SUPER PERKA BKN DAN PDF 1 MB
DIGABUNG
TIDAK PINDAH 15 TAHUN)
SUKET BERBDADAN SEHAT SERTA TINGGI
12 BADAN (BAGI FORMASI POLISI PAMONG PDF 700 KB ASLI
PRAJA)
SURAT KETERANGAN DOKTER YANG
MENERANGKAN JENIS/TINGKAT
13 PDF 1 MB ASLI
DISABILITASNYA (BAGI PENYANDANG
DISABILITAS)

KETERANGAN :
1. DOKUMEN YANG DIUNGGAH HARUS JELAS, TIDAK KABUR, TIDAK TERBALIK, SESUAI UKURAN
DAN JENIS FILE
2. KESALAHAN UNGGAH DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI DAPAT MENGUGURKAN / TMS,
3. KESALAHAN UNGGAH DOKUMEN MERUPAKAN TANGGUNGJAWAB CALON PELAMAR.