…………………….

, ……………… 2018

Kepada Yth,
Bapak Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Siak
di-
Siak Sri Indrapura

Perihal : Permohonan Untuk Menjadi Anggota PPS

pada Pemilihan Umum Tahun 2019.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………
Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi Calon Anggota

Panitia Pemungutan suara pada Pemilihan umum Tahun 2019.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1) Surat pendaftaran menjadi calon Anggota PPS bermaterai Rp.
6000;
2) Surat Pernyataan
3) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih
berlaku;
4) Fotocopy Ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5) Surat keterangan kesehatan dari puskesmas
6) Daftar Riwayat hidup;
7) Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar;

Demikian Surat Permohonan ini disampaikan untuk menjadi maklum, dan

atas kerja samanya saya ucapkan terimakasih.

PENDAFTAR,

…………………………….
 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) KABUPATEN SIAK
PENYELENGGARAAN PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

Yang bertanda dibawah ini :

Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ………………………………………
Pekerjaan/ Jabatan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Nomor Telp/ HP : ………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panitia Pemungutan Suara
(PPS) pada Kecamatan : SUNGAI APIT berdasarkan Pengumuman Pendaftaran
Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dan Panitia Pemungutan Suara
(PPS) Kabupaten Siak.

Bersama inii disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.

………………, ………….. 2018

PENDAFTAR,

……………………………

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ………………………………………
Pekerjaan/ Jabatan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Nomor Telp/ HP : ………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon Anggota PPK/ PPS dikabupaten Siak, Setia kepada Pancasila
sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar RI Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Bebas dari penyelahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota
PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan.
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS.
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/ PPS*) Kabupaten Siak.

………………., ……………2018
PENDAFTAR,

…………………………….

*) Coret yang tidak perlu

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap

2. No KTP

3. Tempat/ Tanggal Lahir/ Umur

4. Jenis Kelamin

5. Agama

6. Alamat Email

7. Alamat Rumah

8 Status Perkawinan

9. Nama Istri/ Suami -

10. Pekerjaan Istri/ Suami -

11. Nama Anak Kandung 1. -

2. -

3.

II. PENDIDIKAN
TAHUN
No SEKOLAH/ UNIVERSITAS TEMPAT KETERANGAN
KELULUSAN
1.

2.

3.

5.

III. RIWAYAT PEKERJAAN

MULAI- DESKRIPSI
No NAMA PERUSAHAAN JABATAN
BERAKHIR TUGAS
1.

2.
IV. PENGALAMAN ORGANISASI
PERIODE ALAMAT
No NAMA ORGANISASI JABATAN
JABATAN ORGANISAS
1. PRAMUKA ANDALAN 2016-2021 SUNGAI APIT

V. PENGALAMAN KEPEMILUAN
JENIS PEMILU KECAMATAN/
JABATAN
No (PILKADA/ PEMILU TAHUN DESA/
(PPK/PPS/KPPS)
LEGISLATIF/ PILPRES) KELURAHAN
1.

2.

3.

4.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Yang Membuat

………………………………….