………………, ….. ………….

2021

Kepada :
Perihal :Permohonan untuk mengikuti Yth.Ketua Panitia Seleksi Pengisian Perangkat
Seleksi Pengisian Perangkat Desa Desa Melalui Penjaringan dan Penyaringan
Melalui Penjaringan dan Desa…. Kecamatan Masaran Tahun 2021
Penyaringan Desa …. di -
Kecamatan…… Tahun 2021 ........

Memperhatikan Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Penjaringan dan

Penyaringan Desa …… Kecamatan Masaran Tahun 2021 tanggal .... 2021 Nomor
: ... /…. /2021 bersama ini dengan hormat disampaikan bahwa yang bertanda
tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Alamat :
Umur :

mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka dan Kompetitif Pengisian

Perangkat Desa Melalui Penjaringan dan Penyaringan di Desa ... Kecamatan
Masaran Tahun 2021 untuk jabatan .......................................................... *) dan
akan mengikuti semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas
persyaratan sebagai berikut :
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Fotokopi sah Kartu Tanda Penduduk (KTP) … lembar;
3. Fotokopi sah Kartu Keluarga (KK) … lembar;
4. Fotokopi sah Akta Kelahiran / Surat Keterangan Kenal Lahir ….. lembar;
5. Fotokopi sah Ijazah SMA / sederajat, Perguruan Tinggi …lembar;
6. Fotokopi sah sertifikat/surat keputusan penghargaan yang pernah diperoleh
(bila ada) … lembar;
7. Surat Keterangan Sehat dari puskesmas/petugas kesehatan yang berwenang;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres;
9. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri tentang tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan;
10. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri tentang tidak sedang dicabut
hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan;
11. Pasfoto berwarna 4x6 sejumlah 5 lembar;

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,

Meterai
10.000 Ttd **)
Keterangan :
*) Tulis pilihan jabatan yang dilamar nama lengkap
**) Ditandatangani Pelamar
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pasfoto Berwarna
terbaru
Ukuran 4 x 6 cm

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap

2. Tempat dan Tanggal Lahir

3. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

4. Agama

5. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

6. Alamat Rumah dan Nomor Telepon /

HP (nomor WhatsApp apabila ada)

7. Alamat Kantor dan Nomor Telepon / HP

*) Coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

JURUSAN / TAHUN
NO. TINGKAT NAMA SEKOLAH
PROGRAM STUDI LULUS
1 2 3 4 5

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D-I

5 D-II

6 D-III/AKADEMI

7 D-IV

8 S-1

9 S-2

10 S-3

11 Dan lain-lain
III. RIWAYAT KURSUS

TANGGAL
NO NAMA KURSUS TEMPAT PENYELENGGARA PELAKSANAAN S/D
SELESAI
1 2 3 4 5

IV. RIWAYAT JABATAN BAGI BPD DAN PERANGKAT DESA

SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN TMT KET
NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6

V. PENGALAMAN ORGANISASI

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN PERIODE

1 2 3 4

VI. PENGUASAAN BAHASA

NO JENIS BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN

1 2 3 4
VII. PRESTASI / TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA PENGHARGAAN ASAL PENGHARGAAN TAHUN

1 2 3 4

VIII. DATA KELUARGA

NAMA JENIS TEMPAT, PENDIDIKAN

NO
( Isteri / Suami / Anak ) KELAMIN TANGGAL LAHIR TERAKHIR
1 2 3 4 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.

.........................., …………………………

Yang membuat,

……………………………………………