PEMERINTAH KOTA KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI

JL.Wakhid Hasyim No. 64 Telp. (0354)
6021640 email : rsud-
kilisuci@kedirikota.go.id
KEDIRI
Kode Pos 64114

DOKUMEN PORTOFOLIO TENAGA KEPERAWATAN

I. IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP :
2. NAMA PANGGILAN :
3. NIP : Pas photo
4x6
4. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
Latar merah
5. JENIS KELAMIN :
6. AGAMA :
7. ALAMAT LENGKAP :
8. STATUS PERNIKAHAN :
9. STATUS KEPEGAWAIAN :
10.NO. STR :
BERLAKU SAMPAI TANGGAL :
11.UNIT KERJA :

II. DATA KELUARGA

DATA SUAMI/ISTRI
1. NAMA :
2. PEKERJAAN :

III. DATA ANAK

NO NAMA TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN

SEKARANG
1
2
3
4
5
6
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN

NO JENJANG PENDIDIKAN TEMPAT TAHUN LULUS

1 SD
2 SMP
3 SMA/SPK/SEDERAJAT
4 D-III

5 D-IV

6 S-1 KEPERAWATAN/NERS

7 S-2

8 S-3

V. RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT/GOL JABATAN TMT

FUNGSIONAL
1
2
3
4
5
6
7

VI. RIWAYAT PEKERJAAN KEPERAWATAN (SESUAI NOTA TUGAS)

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA TAHUN

1
2
3
4
5
 VII. DAFTAR PELATIHAN

NO NAMA PELATIHAN PENYELENGGARA TANGGAL JUMLAH JAM TAHUN KETERANGAN

PELATIHAN PELATIHAN SERTIFIKAT (NARASUMBER/PESERTA)
VIII. PENGHARGAAN YANG DITERIMA

NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TAHUN

Demikian portofolio ini saya tulis dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya

Kediri,

........................................