FORM DESKRIPSI DIRI CALON

PESERTA PKN VIII

PIMPINAN PUSAT
GERAKAN PEMUDA ANSOR
Petunjuk Pengisian: Pas Photo
1. ISILAH DENGAN HURUF BALOK (3x4 cm)
2. LINGKARI UNTUK PERNYATAAN YANG ANDA PILIH
3. JAWABLAH DENGAN SEJUJUR-JUJURNYA

I. BIODATA PRIBADI

NAMA LENGKAP : MUHAMMAD KHAFIDIN

NAMA PANGGILAN : KHAFIDIN
NOMOR KTP : 3324082106780003
TEMPAT LAHIR : tgl : 21 Bulan ： 6 Tahun： 1978

NOMOR HANDPHONE : 8.965E+10

NOMOR BPJS :
NOMOR TLP. RUMAH : -
EMAIL : muhammadkhafidin2148@gmail.com

FACEBOOK : dinkendal@yahoo.co.id

TWITTER :
UKURAN FISIK : Tinggi Badan (CM)： 166 Berat Badan (KG)： 46

GOL. DARAH : A
STATUS :

SUKU : JAWA

ALAMAT TINGGAL KTP

Desa/Kel.: KARANGTENGAH Kec.: KALIWUNGU
Kab./Kota: KENDAL Provinsi: JAWA TENGAH

: 1. PNS (Tuliskan: )

2. Wiraswasta 3. Petani/Nelayan
PEKERJAAN
4. Pegawai Swasta 5. Guru/Dosen GURU
6. Lainnya, Sebutkan:
NAMA INSTANSI/ : MI NU 04 KUMPULREJO
PERUSAHAAN/TEMPAT
KERJA

JABATAN/KEAHLIAN : WAKA KURIKULUM

PEKERJAAN

II. BIODTA KELUARGA

NAMA AYAH KANDUNG : ZAKARIA

NAMA IBU KANDUNG : ASTIWATI

NAMA ISTRI : NUR FAIZAH

PEKERJAAN ISTRI : GURU

JUMLAH ANAK : Laki-laki: 1 (Orang) Perempuan: 1 (Orang)
JUMLAH SAUDARA : Kakak 1 (Orang) Adik: 1 (Orang)

III. PENDIDIKAN FORMAL

A. PENDIDIKAN DASAR

NO TINGKAT PENDIDIKAN NAMA LEMBAGA TAHUN LULUS

1 SD N 03 SARIREJO
2 SMP N 01 KALIWUNGU

3 SMA N 01 KENDAL

B. PENDIDIKAN TINGGI

NO TINGKAT PENDIDIKAN NAMA LEMBAGA JURUSAN/PROGRAM STUDI TAHUN LULUS

1 DIPLOMA I
2 DIPLOMA II IAIN WALISONGO PAI

3 DIPLOMA III

4 DIPLOMA IV
5 STRATA I UNWAHAS PAI

6 STRATA II

7 STRATA III
IV. PENDIDIKAN PESANTREN/NON FORMAL
 NAMA PESANTREN/ TAHUN LAMA
NO JENIS PENDIDIKAN KEKHUSUSAN
LEMBAGA LULUS PENDIDIKAN [Thn]
1
2
3

V. RIWAYAT ORGANISASI

A. ORGANISASI PELAJAR/KEMAHASISWAAN YANG PERNAH DIIKUTI (*lingkari kode jawaban)

NAMA ORGANISASI KODE NAMA ORGANISASI KODE

IPNU 1 Lainnya, tuliskan: 1

PMII 2 Lainnya, tuliskan: 2

BEM 3 Lainnya, tuliskan:

B. JABATAN TERTINGGI DITIAP ORGANISASI

NO NAMA ORGANISASI PERIODE KEPENGURUSAN JABATAN TAHUN

1 IPNU SEKRETARIS 2002-2006
 2 PMII KETUA 2008-2009

3 BEM

4 LAINNYA:

C. ORGANISASI SELAIN GP ANSOR YANG SAAT INI DIIKUTI

NO NAMA ORGANISASI PERIODE KEPENGURUSAN JABATAN

1
2
3

D. KOMUNITAS YANG SAAT INI DIIKUTI

NO NAMA KOMUNITAS ORIENTASI KOMUNITAS

1
2

4
5
E. AFILIASI DAN KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK SAAT INI ?

AFILIASI PARPOL :

F. TOKOH IDOLA/YANG MEMPENGARUHI PANDANGAN HIDUP ANDA?

NAMA TOKOH ALASAN

GUS YAQUT INSPIRATIF, TEGAS,

VI. KEPENGURUSAN ANSOR/BANSER

A. PENGALAMAN KEPENGURUSAN GP ANSOR

PERIODE PENGURUSAN
NO TINGKAT KEPENGURUSAN NAMA DAERAH JABATAN
AWAL AKHIR

1 PIMPINAN RANTING KARANGTENGAH SEKRETARIS

2 PIMPINAN ANAK CABANG KALIWUNGU SEKRETARIS
 3 PIMPINAN CABANG KENDAL WAKIL SEKRETARIS 2010 2015

4 PIMPINAN WILAYAH JAWA TENGAH WAKIL SEKRETARIS 2017 SEKARANG

5 PIMPINAN PUSAT

B. PENGALAMAN KEPENGURUSAN SATUAN KOORDINASI BANSER

PERIODE PENGURUSAN
NO TINGKAT KEPENGURUSAN NAMA DAERAH JABATAN
AWAL AKHIR

1 SATKORKEL
2 SATKORYON

3 SATKORCAB

4 SATKORWIL
5 SATKORNAS
VII. PENDIDIKAN KADER ANSOR/BANSER

A. JENJANG PENDIDIKAN KADER GP ANSOR

NO JENJANG KADERISASI PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN

1 PKD/DTD PC GP ANSOR KENDAL PP ARIS KRAJANKULON KALIWUNGU 2014

2 PKL PW GP ANSOR JAWA TENGAH

PP ISLAMI ASSALAFI KYAI SANTRI KENDAL 2012

3 PKN
B. JENJANG PENDIDIKAN KADER BANSER
NO JENJANG KADERISASI PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN

1 DIKLATSAR

2 SUSBALAN
3 SUSBANPIM
4 SUSPELAT

5 DIKLATSUS
Jenis:

C. JENJANG PENDIDIKAN KADER DI LUAR GP ANSOR

NO JENJANG KADERISASI PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN
1 PKD PMII KOMISARIAT WAHID HASYIM GEDUNG PCNU KOTA SEMARANG 2008

2 PKL PMII KOMISARIAT WALISONGO BALAI TRANSMIGRASI JAWA TENGAH 2009

3
VIII. KEPROFESIAN

A. RIWAYAT PELATIHAN NON JENJANG/PROFESI

NO NAMA PELATIHAN PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN

1

2
3

5
B. PRESTASI/PENGHARGAAN KEPROFESIAN YANG PERNAH DIRAIH

NO NAMA PRESTASI/PENGHARGAAN LEMBAGA PEMBERI TAHUN

1
2

4
5

C. MINAT DAN KEAHLIAN

NO JENIS MINAT/KEAHLIAN SERTIFIKASI

1

2
3

IX. KARYA TULIS/KARYA LAIN

NO NAMA/JUDUL KARYA PENERBIT/PROMOTOR TAHUN

1

3
4
5

X. PENGUASAAN BAHASA ASING

AKTIF/PASIF
NO BAHASA SERTIFIKASI
AKTIF PASIF

1 1 2

2 1 2
3 1 2

4 1 2

5 1 2

XI. MOTIVASI DAN HARAPAN MENGIKUTI PKN

 KHIDMAH

*LINGKARI KODE ….................., …...............2022

Saya menyatakan bahwa data yang saya sampaikan benar adanya.

( …...........................................)