DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Identitas Pegawai
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Pangkat & Golongan Ruang :
4. Tempat / Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Alamat Lengkap
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
No Telepon / WA :
Email :
PIN BBM :
9. Keterangan Badan
Golongan Darah :
Tinggi Badan (cm) :
Berat Badan (kg) :
Rambut :
Bentuk Wajah :
Warna Kulit :
Ciri Khas :
Cacat Tubuh :
B. Riwayat Pangkat
BERLAKU TERHITUNG MULAI SURAT KEPUTUSAN
NO PANGKAT GOL RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK
TANGGAL PEJABAT
 1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.

C. Riwayat Pekerjaan
NO JABATAN ESELON TMT GOL RUANG UNIT KERJA

1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
D. Pendidikan
1. Pendidikan Umum
STTB/IJASAH
NO JENJANG DAN JURUSAN PENDIDIKAN NAMA INSTANSI PENDIDIKAN NAMA KEPALA INSTANSI
NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.

2. Pendidikan Informal/Kursus
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT
NO NAMA KURSUS LATIHAN LAMA TEMPAT PENYELENGGARA
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.

3. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

TEMPAT DAN PENYELENGGARA STTPL
NO NAMA DIKLAT ANGKATAN/TAHUN LAMA PENDIDIKAN
DIKLAT NOMOR
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.

E. Tanda Jasa / Penghargaan

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
NO TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN MEMBERIKAN
1 2 3 4
1.
 2.
3.

F. Keterangan Keluarga
1. Suami/Istri
NO NAMA/TEMPAT TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS SAAT DINIKAHI
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.

2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT/TANGGAL LAHIR STATUS ANAK KE
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
3. Keluarga
NO NAMA JENIS KELAMIN HUBUNGAN KELUARGA TEMPAT/TANGGAL LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.

G. Keorganisasian
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI PERIODE (TAHUN sd TAHUN) TEMPAT PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.

H. Sasaran Kinerja Pegawai

NO TAHUN PEJABAT PENILAI NILAI
1 2 3 4
1.
2.
3.

I. Riwayat Hukdis
NO TAHUN TINGKAT HUKUMAN DISIPLIN JENIS HUKUMAN DISIPLIN KASUS
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN
NOMOR TANGGAL DASAR
 7 8 9

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL
7 8 9
 TAHUN LULUS

STTPL
TANGGAL
7
PENDIDIKAN
7
KETERANGAN
7