DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSKESMAS KAYON

PERJANJIAN JASA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

445/ /A5/PKY/TU/I/2016

Pada hari ini Senin tanggal 4 Januari 2016 kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RUSLI. AT, SKM, MKM

NIP : 19730824 199303 1 004
Pangkat / Gol. : Penata / III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kayon
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Kayon
Alamat : Jl. Rajawali No. 35 Palangka Raya

Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : dr. JOHANNES SIHALOHO

NIP : 19700713 200604 1 007
Pangkat / Gol. : Penata Tingkat I / III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Menteng
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Menteng
Alamat : Jl. Temanggung Tilung Palangka Raya

Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA adalah UPTD Puskesmas Kayon yang menghasilkan Limbah Medis
tetapi belum mempunyai Incinerator.
2. PIHAK KEDUA adalah UPTD Puskesmas Menteng, sebuah Puskesmas yang
mempunyai Incinerator untuk mengelola Limbah Medis Padatnya
3. PIHAK PERTAMA ingin menggunakan jasa PIHAK KEDUA untuk mengelola dan
memusnahkan limbahnya, dan PIHAK KEDUA telah setuju untuk memberikan jasanya
dalam pengelolaan dan pemusnahan limbah medis kepada PIHAK PERTAMA

Bahwa berdasarkan ketiga poin di atas, para pihak telah sepakat untuk saling mengikatkan diri
dalam Perjanjian Jasa Pembuangan dan Pemusnahan Limbah Padat Medis dengan penjabaran
melalui pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI

a. Jasa Pengelolaan adalah pekerjaan-pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak Kedua yang
berupa jasa pengelolaan limbah medis yang meliputi :
a.1. Jasa pemusnahan limbah medis
a.2. Jasa Pengelolaan residu

b. Batasan Maximum Limba adalah akumulasi timbulan Limbah Padat Medis Infeksius
maximum sebesar 8 Safety Box untuk satu kali pembakaran.

JL. RAJAWALI NO. 35 PALANGKA RAYA KODE POS 73111

TEL. 05363239273 Fax 05363239273
Email puskesmas.kayon@gmail.com
 DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS KAYON

c. Limbah Padat Medis Infeksius Padat adalah Limbah Medis padat dengan kategori
sebagai berikut :
c.1. Kain perban atau kapas bekas
c.2. Spuit tanpa jarum
c.3. Pot sputum Tb steril
d. Dokumen Limbah adalah bukti tertulis mengenai pengangkutan Limbah Padat Infeksius
Medis baik berupa manifest ataupun bukti resmi lain yang ditandatangani oleh Para
Pihak.
e. Tempat Pengumpulan adalah tempat pengumpulan sementara Limbah Padat Medis
Infeksius yang terletak dilokasi Pihak Kedua dan menjadi tempat serah terima Limbah
Padat Medis infeksius dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua

PASAL 2
WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku terhitung mulai tanggal 04 Januari sampai dengan 31 Desember 2016.
Kerjasama ini berakhir apabila salah satu Pihak memberitahukan secara tertulis selambat-
lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerjasama berakhir

PASAL 3
BIAYA JASA DAN PEMBAYARAN

Para Pihak setuju bahwa Biaya Jasa yang diberikan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
adalah sebesar : Rp. 200.000 ( Dua Ratus Ribu Rupiah) untuk sekali pembakaran dengan
ketentuan tidak melebihi Batasan Maximum yaitu 8 Kotak Safety Box untuk satu kali
pembakaran.

Demikian perjanjian ini dibuat untuk bisa dilaksanakan dengan semestinya.

Palangka Raya, 04 Januari 2016

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala UPTD Puskesmas Menteng Kepala UPTD Puskesmas Kayon

dr. JOHANNES SIHALOHO MUHAMMAD RUSLI. AT, SKM, MKM

Penata Tingkat I Penata
NIP. 19700713 200604 1 007 NIP. 19730824 199303 1 004

JL. RAJAWALI NO. 35 PALANGKA RAYA KODE POS 73111

TEL. 05363239273 Fax 05363239273
Email puskesmas.kayon@gmail.com
 DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS KAYON

PERJANJIAN KERJA SAMA

445/ /A5/PKY/TU/I/2016

Pada hari ini Senin tanggal Empat JanuariTahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Palangka
Raya, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RUSLI. AT, SKM, MKM

NIP : 19730824 199303 1 004
Pangkat / Gol. : Penata / III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kayon
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Kayon
Alamat : Jl. Rajawali No. 35 Palangka Raya

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Nama : dr. JOHANNES SIHALOHO
NIP : 19700713 200604 1 007
Pangkat / Gol. : Penata Tingkat I / III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Menteng
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Menteng
Alamat : Jl. Temanggung Tilung Palangka Raya

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Masing-masing pihak sepakat untuk :

1. Bekerja sama dalam hal pengelolaan limbah medis klinis padat.

2. Pihak Pertama, UPTD Puskesmas Kayon yang menghasilkan limbah medis klinis
padat.
3. Pihak Kedua, UPTD Puskesmas Menteng, Puskesmas yang mempunyai Incinerator
untuk mengelola limbah medis klinis padat.
4. Pihak Pertama ingin menggunakan jasa Pihak Kedua untuk mengelola dan
memusnahkan limbah medis klinis padat dan Pihak Kedua telah setuju untuk
memberikan jasanya dalam pengelolaan dan pemusnahan limbah medis klinis
padat kepada PihakPertama

Bahwa berdasarkan keempat poin di atas, kedua belah pihak sepakat untuk menjalin kerjasama
dalam pengelolaan limbah medis klinis padat, dengan memperhatikan dan mematuhi ketentuan
sebagai berikut :

PASAL I
KETENTUAN UMUM

1. Jasa Pengelolaan adalah pekerjaan-pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak Kedua yang
berupa jasa pengelolaan limbah medis yang meliputi :
1) Jasa pemusnahan limbah medis klinis padat
2) Jasa Pengelolaan residu
. Batasan Maximum Limbah adalah akumulasi timbulan Limbah Medis Klinis Padat
maximum sebanyak 8 ( Delapan ) kotak safety box untuk satu kali pembakaran.

JL. RAJAWALI NO. 35 PALANGKA RAYA KODE POS 73111

TEL. 05363239273 Fax 05363239273
Email puskesmas.kayon@gmail.com
 DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS KAYON

3. Limbah Medis Klinis Padat adalah Limbah Medis Padat dengan kategori sebagai berikut :
1) Kain perban atau kapas bekas
2) Spuit tanpa jarum
3) Pot sputum Tb steril
4. Dokumen Limbah adalah bukti tertulis mengenai pengangkutan limbah medis klinis padat
baik berupa manifest ataupun bukti resmi lain yang ditandatangani oleh keduabelah pihak.
5. Tempat Pengumpulan adalah tempat pengumpulan sementara limbah medis klinis padat
yang terletak dilokasi Pihak Kedua dan menjadi tempat serah terima limbah medis klinis
padat dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua

PASAL II
BIAYA JASA DAN PEMBAYARAN

Kedua belah pihak setuju bahwa Biaya Jasa yang diberikan oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua adalah sebesar : Rp. 200.000 ( Dua Ratus Ribu Rupiah) untuk sekali pembakaran dengan
ketentuan tidak melebihi batasan maximum yaitu 8 ( Delapan ) kotak safety box untuk satu kali
pembakaran.

PASAL III
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku terhitung mulai tanggal 04 Januari sampai dengan 31
Desember 2016, dapat diperpanjang dan atau diubah maupun diakhiri berdasarkan
kesepakatan kedua belah pihak.
2. Apabila salah satu pihak bermaksud untuk memperpanjang atau mengakhiri perjanjian
kerjasama ini, harus menyampaikan secar tertulis kepada pihak lain, 3 ( Tiga ) bulan
sebelum berakhirnya masa berlaku perjanjian ini.
3. Perjanjian kerja sama ini berakhir atau batal dengan sendirinya apabila ada ketentuan
perundangan atau kebijakan pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya kerja
sama ini.
4. Dengan berakhirnya jangka waktu perjanjian ini, tidak membebaskan kewajiban pihak-
pihak terkait yang belum terselesaikan.

PASAL IV
PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari, tanggal, bulan dan
tahun tersebut diatas untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 04 Januari 2016

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala UPTD Puskesmas Menteng Kepala UPTD Puskesmas Kayon

dr. JOHANNES SIHALOHO MUHAMMAD RUSLI. AT, SKM, MKM

Penata Tingkat I Penata

JL. RAJAWALI NO. 35 PALANGKA RAYA KODE POS 73111

TEL. 05363239273 Fax 05363239273
Email puskesmas.kayon@gmail.com
 DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS KAYON

NIP. 19700713 200604 1 007 NIP. 19730824 199303 1 004

JL. RAJAWALI NO. 35 PALANGKA RAYA KODE POS 73111

TEL. 05363239273 Fax 05363239273
Email puskesmas.kayon@gmail.com