PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA BPM : ............................................

DENGAN PUSKESMAS WAY URANG TENTANG PENAMPUNGAN SAMPAH MEDIS

Pada hati tanggal : 4 November 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. YENI SUSILOWATI Bidan Praktik Mandiri dengan Alamat :

Jln. Ki Suntara Desa Sukatani Kecamatan Kalianda Kabupaten Lampung

Selatan

Selanjutnta di sebut Pihak ke Satu

2. Sucipto , SKM.Mkes, Penanggung Jawab Puskesma Way Urang

Dengan alamat Jl. Dulhadi Komplek Ragom Mufakat II Kecamatan Klaianda

Selanjutnya di sebut pihak ke dua

Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan kerjasama pembuangan sampah medis yang oleh
pihak pertama dikumpulkan dan di kirimm ke PuskesmasWay Urang selaku pihak kedua selanjutnya
pihak kedua akan menyerahkan ke pihak pengelola limbah medis.

TUJUAN

Kedua belah pihak bertujuan untuk memelihara dan meningkatkan kebersihan lingkungan.

TATA CARA PELAKSAAN

1. Pihak pertama mengumpulkan sampah medis dalam tempat / kantung yang tidak mudah
tembus oleh benda tajam
2. Pihak pertama mengirimkan sampah medis ke pihak kedua yang sselanjutnya oleh pihak ke dua
menyerahkan ke Instansi Pengelola Limbah.

RETRIBUSI PENAMPUNGAN SEMENTARA SAMPAH MEDIS

Pihak kesatu membayar retribusi ke pihak kedua setiap kali pengiriman sampah medis sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.

JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku 5 (lima) tahun atau sampai masa berlaku Surat Izin Praktik Mandiri pihak
kesatu
2. Pemohon Perpanjangan terhadap perjanjian ini akan dilakukan selambat – lambatnya 3 (tiga)
bulan sebelum masa berlaku perjanjian ini berakhir.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan pada perjanjian kerjasama ini mak akan di tinjau
ulang sebagaimana mestinya
PENUTUP

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak dalam rangkap 2 (dua) as;i bermatrai yang
cukup dan di tanda tangani oleh masing – masing pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kalianda, 4 November 2019

Pihak kedua Pihak Pertama

Penanggung Jawab Puskesmas Way Urang Bidan Praktik Mandiri

SUCIPTO, SKM. M.Kes YENI SUSILOWATI

NIP. 19680110 198703 1 002

SUCIPTO, SKM. M.Kes YENI SUSILOWATI

NIP. 19680110 198703 1 002