DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI

PUSKESMAS SIDEY
Alamat : Jl. Poros Sidey Baru-Distrik Sidey, Kab.Manokwari Papua Barat
Email : puskesmassidey@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

NOMOR : 440/ /PKM-SDY/XI/2019

Pada hari ini, tanggal 5 November 2019 telah terjadi perjanjian kerjasama antara :

I. NAMA : dr. Yodi Kairupan, Sp.B

PEKERJAAN : Directur Rumah Sakit Umum Daerah Manokwari
PERUSAHAAN : Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Manokwari
ALAMAT : Jl. Bhayangkara No. 1 Manokwari
TELEPON : 0986-211440

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Manokwari, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

II. NAMA : Gasper Awopi, S.Kep.Ners

PEKERJAAN : Kepala Puskesmas Sidey
PERUSAHAAN : Puskesmas Sidey
ALAMAT : Jl. Poros Sidey Baru Distrik Sidey
TELEPON : 0813 4448 6060

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Sidey selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut.
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA sepakat untuk saling membantu dalam hal pelayanan
kesehatan khususnya rujukan pasien.

Pasal 2
BENTUK KERJASAMA

PIHAK PERTAMA akan membantu menyediakan fasilitas rujukan pasien.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan

2. Menyediakan tenaga medis untuk pelayanan rujukan pasien
3. Menginformasikan tentang jenis-jenis pelayanan rujuakan yang tersedia kepada PIHAK
KEDUA
4. Menginformasikan kepada PIHAK KEDUA apabila terjadi masalah dalam rujukan pasien

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Memberikan surat rujukan kepada pasien

2. Menginformasikan kepada pasien tentang kelengkapan persyaratan pasien rujukan
3. Mengikuti tata tertib yang berlaku di RSUD Manokwari

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 05 November 2019 dan berakhir pada 1 November
2020
2. PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi terhadap perjanjian ini apabila dianggap
tidak efektif dan PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri perjanjian kerjasama ini
3. Perjanjian ini dapat diperpanjang apabila kesepakatan diantara kedua belah pihak
4. Apabila selama waktu perjanjian kerjasama berlangsung, terdapat hal-hal yang dianggap
perlu akan dilakukan penambahan, pengurangan maupun penyesuaian isi perjanjian dalam
bentuk addendum dengan kesepakatan kedua belah pihak.
 Pasal 6
PENUTUP

1. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah dan mencapai mufakat.
2. Apabila terjadi penyimpangan dari ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini
yang dilakukan oleh salah satu pihak, baik disengaja maupun tidak sengaja maka pihak-
pihak yang lain berhak menegurnya.
3. Apabila penyimpangan dari ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini yang
dilakukan oleh salah satu pihak, secara disengaja dan diulang-ulang maka pihak-pihak yang
lain mengambil keputusan secara sepihak.
Demikian surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) serta masing-masing mempunyai kekuatan
hokum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Gasper Awopi, S.Kep.Ners dr. Yodi Kairupan, Sp.B

NIP. 197608152000031005 NIP. 196011021991031002