PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OKU TIMUR
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN
RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN GAWAT DARURAT

NOMOR: TAHUN 2019

NOMOR: 445/ /RSUD/I/ 2019

Pada hari ini, Rabu tanggal dua , bulan Januari, tahun dua ribu sembilan belas
(02-01-2019) yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Teguh Widodo Leswantoro, S. KM, Kepala UPTD Puskesmas Way Hitam
IV yang berkedudukan dan berkantor di Desa Karsa Jaya Kecamatan
Belitang Jaya Kab. OKU TIMUR dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
PERTAMA”
2. dr. SUGIHARTONO, M. Sc, Direktur RSUD OKU TIMUR yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Raya Rasuan No. 01 Desa Tulus Ayu
Kecamatan Belitang Madang Raya Kab. OKU TIMUR dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut untuk selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK KEDUA”

Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
“PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” mengadakan perjanjian kerjasama
(Selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana
diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama

PARA PIHAK dalam pengembangan jejaring internal dan eksternal program
pelayanan rujukan rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat, peserta
Jaminan Kesehatan Nasional, Jaminan Sosial Kesehatan dan Pasien
Umum.
2. Tujuan Perjanjian
a. Tujuan Umum
Adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk melakukan kerjasama
dalam penyediaan pelayanan kesehatan untuk semua masyrakat.

1 PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 b. Tujuan Khusus
Memberikan pelayanan yang optimal bagi pasien pengguna
Jaminan Kesehatan Nasional, Jaminan Sosial Kesehatan agar
peserta mendapatkan perlindungan kesehatan dan memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada
setiap orang yang telah membayar premi atau yang preminya
telah dibayarkan pemerintah.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK KEDUA menyetujui PIHAK PERTAMA merujuk pasien rawat jalan,

rawat inap dan pasien gawat peserta Jaminan Kesehatan Nasional,
Jaminan Sosial Kesehatan dan Pasien Umum.
2. PIHAK KEDUA menyetujui untuk memberikan pelayanan kesehatan
dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab.
3. PIHAK PERTAMA menyetujui PIHAK KEDUA untuk merujuk peserta PIHAK
PERTAMA ke Rumah Sakit lain apabila hal tersebut dipandang perlu dan
sesuai dengan norma kedokteran yang berlaku yang disebabkan oleh
keterbatasan fasilitas yang dimiliki PIHAK KEDUA.

PASAL 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Menyampaikan informasi secara tertulis kepada PIHAK KEDUA berupa

Surat Rujukan lengkap yang memuat identitas pasien, nomor peserta
Jaminan Kesehatan Nasional dan diagnosa penyakit pasien.
2. Menghubungi call center atau nomor kontak khusus untuk rujukan pasien
dari PIHAK KEDUA.

PASAL 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyampaikan semua bentuk pelayanan kesehatan yang tersedia pada

saat perjanjian kerjasama ini berlaku beserta setiap perubahan-perubahan
secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA.
2. Memeriksa keabsahan rujukan, kartu anggota Jaminan Kesehatan
Nasional dan kelengkapan persyaratan rujukan.
3. Menyediakan call center atau nomor kontak khusus rujukan pada PIHAK
PERTAMA.

PASAL 5
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan kesehatan terhadap

peserta PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan dan pelayanan yang
tersedia pada PIHAK KEDUA.

2 PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 2. PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan kesehatan dengan biaya
kamar sesuai dengan kelas yang tercantum dengan Surat Jaminan
Kesehatan Nasional.
3. Untuk pasien umum, PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan
sesuai ketentuan yang berlaku pada PIHAK KEDUA dan semua bentuk
administrasi dan biaya akan langsung dibebankan pada pasien dan
keluarga.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku efektif sejak ditanda tangani dan berlaku sampai
dengan 02 Januari 2020.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang jika PIHAK PERTAMA telah
memperbaharui/memiliki perjanjian kerjasama dengan PIHAK KEDUA
yang akan menerima Rujukan Pelayanan Kesehatan.

PASAL 7
PEMBERITAHUAN

Semua pemberitahuan, pernyataan atau persetujuan yang perlu dilakukan

antara PARA PIHAK dalam melaksanakan perjanjian ini dapat disampaikan
kepada:
PIHAK PERTAMA : UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV
Alamat : Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya Kab. OKU TIMUR
Nama : Endah Restu Chairawati
No. HP : 0852-9475-7521
E-mail : puskesmaswayhitamiv@gmail.com

PIHAK KEDUA : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OKU TIMUR

Alamat : Jl. Raya Rasuan No. 01 Desa Tulus Ayu Kec. BMR
Nama : Lina Mirwaty, S. KM
No. HP : 0813-7361 0809
E-mail : rsudokutimur@yahoo.co.id

PASAL 8
HAL-HAL YANG BELUM DIATUR

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan
secara musyawarah oleh kedua belah pihak.
2. Hasil musyawarah yang disetujui oleh kedua belah pihak secara tertulis
merupakan ketentuan-ketentuan tambahan atau perubahan yang akan
dituangkan dalam “Addendum Perjanjian” yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dalam perjanjian ini.

3 PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
Perjanjian kerjasama ini dibuat di OKU TIMUR dalam rangkap 3 (tiga) bermaterai
2 (dua) tidak bermaterai 1 (satu). 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA, 1
(satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA, 1 (satu) rangkap untuk Arsip cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dilakukan dan ditaati oleh
kedua belah pihak sebagaiman mestinya.

OKU TIMUR, Januari 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kepala UPTD Puskesmas Direktur RSUD OKU TIMUR
Way Hitam IV

Teguh Widodo Leswantoro, S. KM dr. SUGIHARTONO, M. Sc

NIP. 196909021989021001 NIP. 197606302005011003

4 PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA