KLINIK AN-NAWAWI

Dusun Dempul Lor RT.001 RW.001 Desa Mojogebang

Kecamatan Kemlagi – Kabupaten Mojokerto

Telp: 081249270207 Email : klinikannawawi@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

KLINIK AN-NAWAWI

DENGAN

UPTD PUSKESMAS KEDUNGSARI

TENTANG

PELAYANAN KIA ANC TERPADU, HIV/AIDS, TBC, DAN

PENYAKIT TIDAK MENULAR

Nomor : 01/MOU/AN-NAWAWI/I/2023

Perjanjian Kerjasama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan

ditandatangani di Mojokerto, pada hari Senin tanggal Dua bulan Januari Tahun
2023, oleh dan antara :
1. Sigam,S.ST, Direktur Klinik An-Nawawi yang berdomisili di dusun Dempul Lor
RT.001/RW 001 Ds.Mojogebang Kecamatan Kemlagi Kabupaten Mojokerto yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Yusy Maita Adriati,S.KM Kepala UPTD Puskesmas Kedungsari Kabupaten
Mojokerto dalam hal ini bertindak sebagai ”PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan diberikan kepada masyarakat
untuk meningkatkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
2. Pelayanan Kesehatan dalam kerja sama ini dikhususkan pada pelayanan
kesehatan program pemerintah antara ain KIA ANC Terpadu, HIV/AIDS, TBC dan
Penyakit Tidak Menular.
3. Jejaring Klinik adalah Rumah Sakit / Puskemas / yang berada di wilayah kerja Klinik
An-Nawawi
4. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas kasus penyakit
atau masalah kesehatan.
5. Form Surat Pengantar Rujukan adalah form surat pengantar rujukan Klinik ke
UPTD Puskesmas Kedungsari untuk kasus KIA ANC Terpadu,HIV/AIDS, TBC,
Penyakit Tidak Menular.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud Perjanjian ini adalah adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk melakukan
kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan yang menjadi program
pemerintah bagi pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
ini.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk mengikat para pihak dalam memberikan
pelayanan kesehatan KIA ANC Terpadu, HIV / AIDS, TBC, dan Penyakit Tidak
Menular bagi pasien.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
3. Ruang lingkup kerjasama adalah meliputi pelayanan kesehatan KIA ANC Terpadu,
HIV / AIDS, TBC, dan Penyakit Tidak Menular

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA
1) Melakukan rujukan kasus KIA ANC Terpadu, HIV / AIDS, TBC, Penyakit Tidak
Menular yang menjadi program pemerintah kepada PIHAK KEDUA untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan.
2) Memberikan laporan bulanan
3) Melakukan monitoring dan evaluasi dari kegiatan kerjasama ini.
2. HAK PIHAK PERTAMA
1) Pasien dari PIHAK PERTAMA mendapatkan pelayanan kesehatan.
2) Mendapatkan jawaban atas rujukan yang disampaikan oleh PIHAK PERTAMA
3) Mendapatkan rujukan pasien kembali apabila pengobatan telah selesai
3. Kewajiban PIHAK KEDUA
1) Menyediakan pelayanan kesehatan untuk kasus KIA ANC Terpadu, HIV / AIDS,
TBC, dan Penyakit Tidak Menular.
2) Melakukan jawaban atas rujukan kasus
3) Merujuk ke FKTP asal pasien apabia pengobatan telah selesai.
4) Melakukan monitoring dan evaluasi dari kegiatan kerjasama ini.

4. Hak PIHAK KEDUA

1) Mendapatkan Rujukan kasus KIA ANC Terpadu, HIV / AIDS, TBC, dan Penyakit
Tidak Menular yang menjadi program pemerintah dari PIHAK PERTAMA.
2) Menerima laporan pelayanan bulanan.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJALANAN
1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal Dua Bulan Januari Tahun 2023
dan berakhir pada tanggal Dua bulan Januari tahun 2025
2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan evaluasi pelaksanaan perjanjian ini.
3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 pasal ini :
PIHAK KEDUA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK PERTAMA
atas :
1) Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
2) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama Jangka Waktu Perjanjian;

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 3) Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 6
EVALUASI DAN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
1. PARA PIHAK sepakat melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan
perjanjian kerjasama ini secara berkala
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain Fasiiitas dan kemampuan pelayanan
kesehatan; Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama Jangka Waktu
Perjanjian; Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
3. Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat 1 dan ayat 2 pasal ini akan
disampaikan hasil evaluasi dan penilaian disertai rekomendasi (apabila diperlukan)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UPTD Puskesmas Kedungsari Direktur Klinik An-Nawawi

Yusy Maita Adriati,S.KM

NIP 19850506 201001 2 011 SIGAM,S.ST

Pihak Pertama
Pihak Kedua