MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JANUARI 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR H HR HW
W
1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR H
W
1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : FEBRUARI 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : MARET 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : APRIL 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : MEI 2023
 TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JUNI 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JULI 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : AGUSTUS 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : SEPTEMBER 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : OKTOBER 2023
 TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

5 MOMEN CUCI TANGAN 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NO

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : NOVEMBER 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : DESEMBER 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JANUARI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI
DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
(-) TIDAK TERSEDIA

YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK
SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : POLI UGD/TINDAKAN
BULAN : FEBRUARI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK
SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : MARET 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : APRIL 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : MEI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JUNI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JULI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : AGUSTUS 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : SEPTEMBER 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : OKTOBER 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : NOVEMBER 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=¿
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : DESEMBER 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=¿
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JANUARI 2023
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan

Ket.Berilah ( ) YA PAKAI APD

(-) TIDAK PAKAI APD
YA MENGETAHUI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : FEBRUARI 2023
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan

Ket.Berilah ( ) YA PAKAI APD

(-) TIDAK PAKAI APD
YA MENGETAHUI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : MARET 2023
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan

Ket.Berilah ( ) YA PAKAI APD

(-) TIDAK PAKAI APD
YA MENGETAHUI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : APRIL 2023
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan

Ket.Berilah ( ) YA PAKAI APD

(-) TIDAK PAKAI APD
YA MENGETAHUI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : MEI 2023
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan

Ket.Berilah ( ) YA PAKAI APD

(-) TIDAK PAKAI APD
YA MENGETAHUI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JUNI 2023
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan

Ket.Berilah ( ) YA PAKAI APD

(-) TIDAK PAKAI APD
YA MENGETAHUI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JULI 2023
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan

Ket.Berilah ( ) YA PAKAI APD

(-) TIDAK PAKAI APD
YA MENGETAHUI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : AGUSTUS 2023
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan

Ket.Berilah ( ) YA PAKAI APD

(-) TIDAK PAKAI APD
YA MENGETAHUI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : SEPTEMBER 2023
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan

Ket.Berilah ( ) YA PAKAI APD

(-) TIDAK PAKAI APD
YA MENGETAHUI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : OKTOBER 2023
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan

Ket.Berilah ( ) YA PAKAI APD

(-) TIDAK PAKAI APD
YA MENGETAHUI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : NOVEMBER 2023
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan

Ket.Berilah ( ) YA PAKAI APD

(-) TIDAK PAKAI APD
YA MENGETAHUI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : DESEMBER 2023
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Sigam,S.ST
2 dr.Primi Mukhlis H
3 dr.Multi Prihartini P.S
4 Dinda
5 Tuti Larasati A
6 Erlis
7 Intan

Ket.Berilah ( ) YA PAKAI APD

(-) TIDAK PAKAI APD
YA MENGETAHUI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JANUARI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JANUARI 2023

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA
(-) TIDAK TERSEDIA
YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : FEBRUARI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : FEBRUARI 2023

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA
(-) TIDAK TERSEDIA
YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : MARET 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : MARET 2023

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA
(-) TIDAK TERSEDIA
YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : APRIL 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : APRIL 2023

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA
(-) TIDAK TERSEDIA
YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : MEI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : MEI 2023

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA
(-) TIDAK TERSEDIA
YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JUNI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JUNI 2023

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA
(-) TIDAK TERSEDIA
YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JULI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : JULI 2023

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA
(-) TIDAK TERSEDIA
YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : AGUSTUS 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : AGUSTUS 2023

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA
(-) TIDAK TERSEDIA
YA MENGETAHUI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK
DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : SEPTEMBER 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : SEPTEMBER 2023

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA
(-) TIDAK TERSEDIA
YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : OKTOBER 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : OKTOBER 2023

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA
(-) TIDAK TERSEDIA
YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : NOVEMBER 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : NOVEMBER 2023

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA
(-) TIDAK TERSEDIA
YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : DESEMBER 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN ALAT PEMILIHAN LIMBAH PADA SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : UGD/TINDAKAN
BULAN : DESEMBER 2023

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO PETUGAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia tempat
sampah medis dan
non medis
2 Limbah infeksius
dimasukkan kedalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
di masukkan plastik
hitam
4 Pemisahan limbah
segera dilakukan oleh
penghasil limbah
5 Limbah segera dibawa
ketempat
pembuangan
semetara klinik
6 Limbah setelah penuh
¾ diikat
7 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan dilakukan
setiap

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA
(-) TIDAK TERSEDIA
YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 % MENGETAHUI
YA−TIDAK
DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI