MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : JANUARI 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR H HR HW
W
1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR H
W
1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : FEBRUARI 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : MARET 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : RUANG FARMASI

BULAN : APRIL 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : MEI 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : JUNI 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : JULI 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : AGUSTUS 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : SEPTEMBER 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : OKTOBER 2023
 TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : NOVEMBER 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : DESEMBER 2023

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO 5 MOMEN CUCI TANGAN

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW

1 Sebelum kontak
dengan pasien.
2 Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3 Sesudah terkena
cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak
dengan pasien.
5 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien.
MENGETAHUI

DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI

RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : JANUARI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI
DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
(-) TIDAK TERSEDIA

YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK
SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : FEBRUARI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
YA
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK
SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI
 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : MARET 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : APRIL 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : MEI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : JUNI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : JULI 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : AGUSTUS 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : SEPTEMBER 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : OKTOBER 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=100 %
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : NOVEMBER 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=¿
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI

 LEMBAR MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT LAYANAN DI KLINIK AN-NAWAWI
RUANGAN : RUANG FARMASI
BULAN : DESEMBER 2023

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO FASILITAS
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Tersedia wastafel
air bersih
2 Tersedia sabun

3 Tersedia tissue

4 Tersedia tempat
sampah
5 Tersedia Poster
cuci tangan

Ket.Berilah ( ) YA TERSEDIA MENGETAHUI

(-) TIDAK TERSEDIA
YA DIREKTUR KLINIK AN-NAWAWI PENANGGUNG JAWAB KLINIK AN-NAWAWI
SKOR AKHIR= X 100 %=¿
YA−TIDAK

SIGAM,S.ST dr.PRIMI MUKHLIS HARISTIATI