MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik
puskesmas

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi
 PUSKESMAS…........
Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 YANG AK

Nama Fasyankes : RSU UNPRI

Kode Fasyankes :
Alamat : Kota Tebing Tinggi
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :085361641766

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
Nakes atau petugas

Nama vaksinator, tenaga kesehatan

Nakes pelaksana

No. dan petugas lain yang terlibat dalam

Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk

tim pelayanan
skrining

1 2 3 4 5
4 dr.fivi Rahmadani
4 Iin Sri Indiani, S.Tr.Keb
4 Uci Monasi Siahaan, Amd.Keb
4 Fahmi Warsyah Nova Amd.Kep
9 2 4 Erlyanti Tirza Sitorus Amd.Keb
4 Mhd.Hari Eko Damanik Amd.Kep
4 Marinta Br Sitepu Amd.Keb
4 Kiki Rizky Ananda Amd.Kep
4 Fenny Oktariana Veronica Marpaung S.Kep,Ns

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
 3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
7 Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pe
8 13.00
Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani
9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain

Kondisi
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari
Vaksin (Vaccine
Lemari Es
sesi pelayanan
Jam Pelayanan

Refrigerator)
Vaksin

Es Vaksin

Berfungsi
v

6 7 8 9 10 11
senin s/d sabtu (sesi 1) 08.00 - 12.00 20 1 lemari es tutup atas v
senin s/d sabtu (sesi 2) 13.00 - 17.00 20 1 lemari es tutup atas v
senin s/d sabtu (sesi 1) 08.00 - 12.00 20 1 lemari es tutup atas v
senin s/d sabtu (sesi 2) 13.00 - 17.00 20 1 lemari es tutup atas v
senin s/d sabtu (sesi 1) 08.00 - 12.00 20 1 lemari es tutup atas v
senin s/d sabtu (sesi 2) 13.00 - 17.00 20 1 lemari es tutup atas v
senin s/d sabtu (sesi1) 08.00 - 12.00 20 1 lemari es tutup atas v
senin s/d sabtu (sesi 2) 13.00 - 17.00 20 1 lemari es tutup atas v
senin s/d sabtu (sesi 1) 08.00 - 12.00 20 1 lemari es tutup atas v

KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
 13 Jelas
14 Jelas
dalam pelayanan 15 Jelas
, misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
akukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-

Rumah tangga
Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi
Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Lemari Es Vaksin

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier

Lemari Es
Vaksin
Carrier

Carrier
berfungsi
Tidak

12 13 14 15 16
2020 1 berfungsi 2020
2020 1 berfungsi 2020
2020 1 berfungsi 2020
2020 1 berfungsi 2020
2020 1 berfungsi 2020
2020 1 berfungsi 2020
2020 1 berfungsi 2020
2020 1 berfungsi 2020
2020 1 berfungsi 2020

Keterangan
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Nama Puskesmas/ Kode

No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3 4
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANK
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSI

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayana
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
No. Telpon tenaga

lain untuk membantu

Nakes atau petugas
Nakes pelaksana
Penanggung Jawab kesehatan dan

Hari Pelayanan
Layanan Vaksinasi petugas lain
Vaksinator

pelayanan
skrining
COVID-19 yang terlibat
dalam tim
pelayanan

5 6 7 8 9 10
11
Jam Pelayanan

Kuota sasaran per

Jadwal Pelayanan

12
sesi pelayanan
PENDATAAN FASYANKES

Jumlah Lemari Es

13
Vaksin (Vaccine
RIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Refrigerator)

Jenis/Tipe Lemari Es

14
Vaksin

15
Berfungsi

Tidak
Vaksin
Kondisi

16
Lemari Es

berfungsi

Tahun Pengadaan
17

Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine
18

Carrier

Kondisi Vaccine
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19

Carrier
 sedia
Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN P

Nama Fasyankes :
Kabupaten/Kota :

Kebutuhan Logistik

No. Handscoen (Pcs)

Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield
Form KIPI

Apron
1 2 3 4 5 6 7
1 40 4 kit 516 96 24 24

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
 4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
BUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

tik Rencana Pendanaan

Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

8 9 10 11 12
12 x 500ml 24 x 500ml 8 Liter 3,000,000 anggaran RSU 2021

an anafilaktik
h vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2

an yang dibutuhkan
Vaksinator 6 org
Skrining 6 org
Nakes Lain 18 org
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialis

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

8
9

10

11

12

13
Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

Sumber Pendanaan
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

10

11

12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)