MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik
puskesmas

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi
 PUSKESMAS…........
Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN FAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYA

Nama Fasyankes :
Kode Fasyankes :
Alamat :
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

kesehatan dan
Nakes pelaksana

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
No.

Hari Pelayanan
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk

yang terlibat
skrining

dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 PENDATAAN FASYANKES
EMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
Lemari Es

Vaccine Carrier
Refrigerator)

Vaksin
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

9 10 11 12 13 14 15 16

KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
m pelayanan 15 Jelas
l: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
n beberapa sesi jam
am 11.00-13.00
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Nama Puskesmas/ Kode

No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3 4
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANK
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSI

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayana
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
No. Telpon tenaga

lain untuk membantu

Nakes atau petugas
Penanggung Jawab kesehatan dan
Nakes pelaksana

Hari Pelayanan
Layanan Vaksinasi petugas lain
Vaksinator

pelayanan
COVID-19 yang terlibat
skrining

dalam tim
pelayanan

5 6 7 8 9 10
11
Jam Pelayanan

Kuota sasaran per

Jadwal Pelayanan

12
sesi pelayanan
PENDATAAN FASYANKES

Jumlah Lemari Es

13
Vaksin (Vaccine
RIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Refrigerator)

Jenis/Tipe Lemari Es

14
Vaksin

15
Berfungsi
Vaksin

Tidak
Kondisi

16
Lemari Es

berfungsi

Tahun Pengadaan
17

Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine
18

Carrier

Kondisi Vaccine
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19

Carrier
 sedia
Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN P

Nama Fasyankes :
Kabupaten/Kota :

Kebutuhan Logistik

No. Handscoen (Pcs)

Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield
Form KIPI

Apron
1 2 3 4 5 6 7

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
 4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
BUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

tik Rencana Pendanaan

Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

8 9 10 11 12

an anafilaktik
h vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2

an yang dibutuhkan
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialis

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

8
9

10

11

12

13
Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

Sumber Pendanaan
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

10

11

12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)