SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENDRA ANDI REYDI, A.Md. Kep
NIP : 19850509 201903 1 007
Pangkat / Golongan : Pengatur / IIC
Jabatan : Perawat Pelaksana Terampil
Unit kerja : Puskesmas Banjar
Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan dan KB Kab.Sampang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS;

2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedangatau berat;
3. Tidak pernah mengundurkan diri atau diberhentikan dari program tugas belajar;
4. Siap mengabdi dan bekerja Kembali pada Pemerintah Kabupaten Sampang sesuai
ketentuan yang berlaku;
5. Sanggup menanggung Biaya Pendidikan secara pribadi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagai kelengkapan permohonan
pengajuan tugas belajar.

Mengetahui / Menyetujui : Sampang, April 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN Hormat kami

DAN KB KABUPATEN SAMPANG

dr. ABDULLOH NAJICH ,Sp.P.MM HENDRA ANDI REYDI, A.Md. Kep

NIP. 19750421 200604 1 012 NIP. 19850509 201903 1 007
 Sampang, April 2022

Hal : Permohonan Tugas Belajar Mandiri/, Kepada :

Tidak diberhentikan dari tugas dan Yth. Bapak Bupati Sampang

Jabatan sebagai PNS di

SAMPANG

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRA ANDI REYDI, A.Md. Kep

Nip : 19851010 200902 2 012
Pangkat / Golongan : Pengatur / IIC
Jabatan : PERAWAT
Pendidikan Terakhir : S1 KEPERAWATAN

Dengan ini mengajukan permohonan izin Tugas belajar Mandiri / dengan tidak diberhentikan dari tugas
dan jabatan sebagai PNS, sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan , berikut kami sertakan persyaratan administrasi sebagaimana terlampir;

1. Surat Permohonan Pribadi

2. Surat Permohonan dan Pengantar dari SATKER
3. Surat Keterangan di terima di Universitas
4. Akreditasi Universitas dan Prodi B
5. Foto copy SK CPNS Legalisir;
6. Foto copy SK PN Legalisir;
7. Foto copy SK Pangkat Terakhir Legalisir;
8. Foto copy SK Jabatan Terakhir Legalisir;
9. Foto copy SKP 2 Tahun Terakhir
10. Foto copy Ijazah Terakhir dan Transkip Nilai Legalisir;
11. Surat pernyataan sanggup menanggung biaya Pendidikan secara pribadi, Pendidikan yang di tempuh tidak
akan mengganggu tugas kedinasan dan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dalam pangkat yang lebih
tinggi setelah lulus Pendidikan
12. Melampirkan Dokumen ANJAB /ABK serta rencana penempatan jabatan bagi PNS yang bersangkutan.
13. Jadwal Pendidikan / kalender akademik

Demikian untuk menjadikan periksa dan mendapat tindak lanjut.

Hormat kami,

HENDRA ANDI REYDI, A.Md. Kep

NIP. 19850509 201903 1 007