MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKS

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS BADAS
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 39,22km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 8

3 Jumlah RW/RT 165/385

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 1
puskesmas

Praktek dokter 6

Praktek Bidan 10

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 59.98

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 30

Jumlah kematian akibat COVID-19 10

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum 3

Dokter Gigi 1
 PUSKESMAS BADAS
Perawat 7

Bidan 11

Farmasi 3

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 2
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
Daftar nama desa di Kecamatan Badas :
1. Lamong
2. Canggu
3. Krecek
4. Tunglur
5. Bringin
6. Sekoto
7. Badas
8. Blaru
 PENDATAAN P
YANG AKA

Nama
Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi : Puskesmas Badas
Kode Puskesmas/Fasyankes 13181901
Alamat : jln Puskesmas, desa Badas, kecamatan Badas
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 : 082233535849 / 081357395863
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Nakes pelaksana

kesehatan dan

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
petugas lain
membantu
Vaksinator

pelayanan
lain untuk
skrining

yang terlibat
dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8

dr. Maria, dr. Elok,

sesi 1
Umi zuraida,
1 2 2 5 senin 08.00 -
Zaenab, Sulis, Dwi
09.00
Mujiadi, Fathikin, Afif
15
sesi 2
09.30-
10.30 15
sesi 3
11.00-
12.00 15

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
 Tuliskan jam pelayanan, sesi 1 08.00 - 09.00, sesi 2 09.00-10.00, sesi 3 10
7 11.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia K

Kondisi
Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier
Lemari Es
Refrigerator)

Vaksin

Form KIPI
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

9 10 11 12 13 14 15 16 17

TCW 3000
1 ac V 2014 10 berfungsi 2015 45

KolomKeterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas sk
m pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
l: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
2 09.00-10.00, sesi 3 10.00-
22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
27 Tuliskan sumber pembiayaan
 Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air
Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 225 30 5 5 1 5 1 1,200,000 JKN

an anafilaktik
vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2
n yang dibutuhkan
Kabupaten/Kota : Kab Kediri
Provinsi : Jawa Timur
No. Telpon
Penanggung Jumlah Tenaga Kesehatan
Jawab yang berperan dalam
Layanan pelaksanaan vaksinasi
Vaksinasi COVID-19
Nama COVID-19
Puskesmas/ Kode

Nakes pelaksana
No. Puskesmas/ Alamat

Vaksinator
Fasyankes/Pos Fasyankes

skrining
Vaksinasi

1 2 3 4 5 6 7

082233535849 /
1 Puskesmas Badas P3506141201 Badas 2 2
081357395863
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi C
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
pelayanan

yang terlibat

Vaksin
dalam tim
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14

sesi 1
08.00-
09.00,
dr elok, dr. Maria,
sesi 2
umi zuraida, zaenab, TCW 3000
5 senin 09.00- 15 1
dwi, sulis, Mujiadi, ac
10.00,
Fathikin, Afif
sesi 3
10.00-
11.00
 D-19
KES LAIN

√
15
Berfungsi

Tidak

Vaksin
Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

2014
Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

10
Jumlah Vaccine

18
Carrier

Kondisi Vaccine
umlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19
Carrier

berfungsi 2015
Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

45
21
Form KIPI

1
22
Kit Anafilaktik

225
23

Handscoen (Pcs)
30
24

Masker Medis
5
25

Face Shield
Kebutuhan Logistik
butuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

26 27 28 29 30 31

5 1 5 1 1,200,000 JKN
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pe

Nama Puskesmas/Fasyankes Puskesmas Badas

Kabupaten/Kota Kabupaten Kediri
Provinsi Jawa Timur

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 Sosialisasi Vaksin Covid 19 Nakes 1x 2/1/2021

2 Sosialisasi Vaksin Covid 19 Jejaring 1x 2/3/2021

3 Sosialiosasi Vaksin Covid 19 Pokjanal 1x 2/5/2021

4 Sosialisasi Vaksin Covid 19 Desa Siaga 1x 2/7/2021

8
9

10

11

12

13
Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang Sumber

Sasaran Pelaksana
dibutuhkan Pembiayaan

Karyawan Puskesmas Badas dr.Elok

Jejaring Puskesmas Badas dr.Elok

PKK + Kader dr.Elok

Kader Desa Siaga dr.Elok

 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : Kab. Kediri

Provinsi: Jaws Timur

Nama
No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu
s/Pos Vaksinasi

1 Puskesmas Badas 3/1/2021 08.00 - 11. 00

10

11

12
 COVID-19
wal Supervisi

Nama Petugas
Pelaksana Instansi
Supervisi
Dinkes Dinas Kesehatan Kab. Kediri
 Pemberian Vaksina
Rencana Sosialisasi dan Mo

PUSKESMAS : Badas
Kab
Kab/Kota : Kediri
Jawa
Provinsi : Timur

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosi

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

IBI, dll)
1 Lintas Sektor √ √ √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Sosialisasi LS/LP

√
Sosialisasi/Orientasi Petugas
kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

√
Sosialisasi Kader

√
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

√
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

√
Spanduk

√
√
Pamphlets / Leaflets - IPC
√
Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

√
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)