Lampiran 1

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No Register :
Tanggal Pengkajian :
Status bayar : Bayar/Askes/JPS

I. IDENTITAS
Penanggung jawab biaya:
1. Nama Pasien :
2. Umur : Nama :
3. Suku/Bangsa : Alamat :
4. Agama : No telp :
5. Pendidikan : Informasi di dapat dari :
6. Pekerjaan : Pasien Keluarga Orang lain
7. Alamat : Nama :
8. Jenis Kelamin : Hubungan dg pasien :
9. Status Perkawinan :
10.No Telp :

II. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Keluhan Utama :
Riwayat penyakit sekarang :

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit yang pernah diderita :
Riwayat alergi ya tidak jenis.................

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak Jenis....................

V. KEGIATAN SEHARI-HARI
Makan/minum : Baik Sedang Kurang
Istirahat ; Baik Sedang Kurang
Bak/Bab : Baik Sedang Kurang
Kebersihan diri : Baik Sedang Kurang

VI. PRILAKU TIDAK SEHAT

Merokok : Ya Tidak
Minum kopi : Ya Tidak
Minuman beralkohol : Ya Tidak

VII. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of System)

a. Tanda-tanda vital
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Masalah keperawatan :
T: S: N: RR:
BB : TB :
Status mental : Bingung Cemas Disorientasi
Depresi Menarik diri
Lain-lain ...............

b. Sistem Pernafasan
Keluhan Sesak Batuk Nyeri waktu nafas Masalah keperawatan :
Irama nafas : Teratur Tidak teratur
Lain-lain : ....................................

c. Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada : Ya Tidak Masalah keperawatan :
b. Konjungtiva pucat : Ya Tidak
Lain-lain .............
d. Sistem Persyarafan
c. Keluhan pusing : Ya Tidak
d. Pupil : Isok or Anisokor Masalah keperawatan :
e. Kaku kuduk : Ya Tidak
f. Kelumpuhan : Ya Tidak
g. Gangguan persepsi sensorik : Ya Tidak
h. Gangguan istirahat/tidur : Ya Tidak
i. Lain-lain :...................................
e. Sistem Perkemihan
j. Keluhan :
Kencing menetes inkontinensia retensi Masalah keperawatan :
Gross hematuri gross hematuri Poliuri
Oliguri Anuria
f. Intake cairan : Oral cc/hari parenteral cc/hari
 g. Sistem Pencernaan
k. Mulut : : Nyeri telan Luka rongga mulut
l. Abdomen : Nyeri tekan Luka operasi
Masalah keperawatan :
jejas kolostomi
m. BAB : ..................................x/hari

Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah

n. Diet : Lunak cair padat
Frekuensi : ......... x/hari jenis......
o. Nafsu makan : Baik kurang tidak nafsu
p. Lain-lain : .........................................

h. Sistem muskulo skeletal dan integuman

q. Pergerakan sendi : Bebas terbatas
r. Kelainan ekstremitas : Ya tidak Masalah keperawatan :
s. Kelainan tulang belakang : Ya tidak
t. Fraktur : Ya tidak
Kulit ikterik : Sianosis kemerahan hiperpigmentasi
u. Akral : Hangat panas dingin kering basah
v. Turgor : baik kurang jelek

i. Luka : Jenis luas bersih kotor

w. Lain-lain : ...................................................

j. Sistem endokrin
x. Pembesaran kelenjar tyroid : Ya tidak Masalah keperawatan :
y. Pembesaran kelenjar getah bening : Ya tidak
z. Lain-lain : ................................

VIII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Masalah keperawatan :
1. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman Lainnya
2. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi : kooperatif tidak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri : ya tidak
Lain-lain : .............................................................

IX. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah : sering kadang-kadang tidak pernah

Perawat yang mengkaji :

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................

Catatan Keperawatan Indevidu
Tgl Diagnosa Tindakan Yang Evaluasi Tanda
keperawatan Dilakukan tangan
keluarga petugas

Catatan :
1. Form 1,2, 3 diatas dibawa saat melakukan pengkajian/kunjungan rumah
2. Untuk kunjungan berikutnya sampai dengan KM IV cukup membawa form 3
( catatan keperawatan indevidu )
Lampiran 2
FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga
Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin: _________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Suku : _________________________ Ada Masalah
Alamat: _________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
No. Telp _________________________ Ada Konflik
B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
________________________________________ Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan Fungsi Perawatan Kesehatan :
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
________________________________________

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan

(L/P ) Dg KK
1
2
3
4
5
6

Tipe Keluarga :
Keluarga Inti H. Spiritual:
Keluarga Besar Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Campuran Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya / Tidak
Distress Spiritual Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari:
Pola Makan baik / kurang I. Psikososial:
Pola Minum baik / kurang Keadaan emosi pada saat ini:
Istirahat baik / kurang  Marah Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang  Sedih Ya / Tidak
Pola BAB baik / kurang  Ketakutan Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri baik / kurang  Putus asa Ya / Tidak
Olahraga baik / kurang  Stres Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat:
Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak
Penurunan harga diri Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak
Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
dan zat adiktif Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
digunakan: __________________________ Obesitas Ya / Tidak
 Keluhan utama yang dirasakan: Status gizi kurang Ya / Tidak
______________________________________

K. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital:
TD: __________________ Nadi : ______ Pemeriksaan Laboratorium :
RR : __________________ - Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :
BB dan TB __________________ Suhu : ______ - Hb : - Kadar Asam Urat:
- Colesterol :
Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:
Bingung Aritmia Lokasi :______________________
Cemas Nyeri dada Tipe :______________________
Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi :______________________
Depresi Jantung berdebar Intensitas:_____________________
Menarik diri
Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi Sputum

Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin Sistem perkemihan:
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi
Mukosa mulut Retensi
Kapiler refil time : Inkontinensia
lebih 2 dtk
Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: Intake cairan kurang
Tonus otot kurang Mual/muntah
Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
ROM kurang Flatus
Gangg.Keseimbangan Distensi abdomen
Colostomy
Sistem persyarafan: Diare
Nyeri kepala Konstipasi
Pusing Bising usus
Tremor Terpasang Sonde
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer

Riwayat pengobatan
Alergi Obat Sebutkan : _____________________
Jenis obat yang dikonsumsi: _____________________

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, …………
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

Perawat yang mengkaji

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................
Catatan Keperawatan keluarga
Tgl Diagnosa Tindakan Yang Evaluasi Tanda
keperawatan Dilakukan tangan
keluarga petugas

Catatan :
1. Form 1,2, 3 diatas dibawa saat melakukan pengkajian/kunjungan rumah
2. Untuk kunjungan berikutnya sampai dengan KM IV cukup membawa form 3
( catatan keperawatan keluarga )
Lampiran 3

FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK USIA LANJUT

A. DATA UMUM :
1. Identitas Posyandu Lansia/Karang wredha /Panti Werda:
a. N a m a :
b.Alamat :
B. DATA INTI :
1. Data Demografi (Distribusi lansia )
1) Jumlah anggota : orang
2) Distribusi lansia menurut :
a. Jenis kelamin ........................
b. Umur ...................................
c. Status perkawinan .................
d. Pekerjaan .............................
e. Agama ..................................
f. Pendidikan terakhir.................
3) Tinggal di rumah : sendiri, bersama anak/cucu, dll. ).
2. Data status kesehatan Kelompok Usia Lanjut:
1) Masalah kesehatan saat ini : ( angka prevalensi dan insiden penyakit )
Sebutkan : …………………………………………………………………………………..
2) Kegiatan hidup sehari - hari :
 Makan/minum teratur tidak teratur
 Istirahat tidur teratur tidak teratur
 Eliminasi teratur tidak teratur
 Kebersihan diri Bersih cukup kurang
 Kemandirian dalam ADL bantuan tidak
3) Perilaku terhadap kesehatan :
 Merokok ya tidak
 minum ya tidak
 kopi ya tidak
 alcohol ya tidak
C. DATA SUB SISTEM
1. Lingkungan fisik
a) Sarana Perumahan :
 Konstruksi Tembok papan Gedek
  Luas 5m 7m > 10 m
 Lantai Keramik Semen Tanah
 Penerangan Listrik Strongki Templek
 Pencahayaan Terang Cukup Kurang
 Ventilasi Bersih Cukup Kurang
 Kebersihan Bersih Cukup Kurang
 Jumlah Ruangan dua tiga > tiga
 Jenis Ruangan kamar Los tanpa kamar
b) Sarana Sumber air bersih PDAM Sumur Sungai
c) Sarana Pembuangan sampah Ada tidak ada
d) Sarana Pembuangan kotoran manusia WC sendiri WC umum
Sungai
e) Sarana Mandi Km sendiri Km sendiri Sungai
f) Sarana SPAL Ada Tidak ada
2. Pelayanan Kesehatan dan sosial
a. Jumlah kader : orang
b. Pengalamam mengikuti pelatihan kader :
- Pernah : orang
- Belum : orang
c. Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan :
o Posyandu lansia : (hari, tanggal, tempat) :
o Kegiatan Kelompok : ( Senam, pengajian, arisan, rekreasi, dll)
3. Pendidikan
Status pendidikan anggota kelompok :
Tidak sekolah SD SMP SMA Sarjana
4. Transportasi, Keamanan dan keselamatan
a. Sarana jalan dan transportasi di lingkungan kelompok lansia :
Aman tidak aman
b. Keamanan lingkungan : security pencegahan kebakaran......
c. Keselamatan : pola penggunaan alat bantu jalan, lingkungan
yang berisiko terjadinya kecelakaan pada lansia.
Sebutkan : .................................................................................
5. Politik dan pemerintahan
- Struktur Organisasi Posyandu Lansia/Karang Werda/Panti werda
keikutsertaan kelompok lansia dalam program-program kesehatan ada
tidak ada Sebutkan : ……………………….
6. Komunikasi
- Sarana komunikasi yang digunakan...............................................
- Pola komunikasi antar anggota kelompok ......................................
- Penyebaran informasi kegiatan kelompok........................................
- Komunikasi kelompok dengan Puskesmas, RW, Kelurahan.............
7. Ekonomi
a. Sumber pendanaan Posyandu lansia/ karang werda/Panti werda
pemerintah
b. Status pekerjaan anggota kelompok lansia
PNS Swasta serabutan mandiri
c. Tingkat pendapatan anggota kelompok < 1 Jt 1 Jt > 1 Jt
d. Sarana ekonomi yang tersedia di masyarakat
 Pasar ya tidak
 Toko ya tidak
 Warung ya tidak
Catatan Keperawatan Kelompok Lansia

Tgl Masalah Kesehatan Tindakan Yang Evaluasi Tanda Tangan

Kelompok Lansia Dilakukan Petugas

1/11 Kurangnya penget Penyuluhan ttg Mengerti

ttg hipertensi perawatan tentang
hipertensi perawatan HT

Catatan :

1. Form 1,2,3, diatas dibawa saat kunjungan ke posyandu, karang wredha dan panti werda

2. Untuk kunjungan berikutnya cukup membawa form 3 (catatan keperawatan kelompok

lansia )
Lampiran 4
FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK BALITA

A. DATA INTI
a. Data Demografi : Posyandu Balita / Panti Asuhan
- Jumlah balita : ……….orang
- Distribusi balita menurut :
 Jenis kelamin :.........
 Umur :.........
 berat badan :.........
 tinggi badan :.........
 lingkar lengan atas :.........
- Angka kesakitan balita
- Buat tabel distribusi frekwensi.
Data status kesehatan Kelompok balita:
 Masalah kesehatan saat ini : ( angka prevalensi dan insiden
penyakit ) ada (Sebutkan :………………………………………………………………
Tidak ada
C. DATA SUB SISTEM
1. Lingkungan fisik
a) Sarana Perumahan :
 Konstruksi Tembok papan Gedek
 Luas 5m 7m > 10 m
 Lantai Keramik Semen Tanah
 Penerangan Listrik Strongki Templek
 Pencahayaan Terang Cukup Kurang
 Ventilasi Bersih Cukup Kurang
 Kebersihan Bersih Cukup Kurang
 Jumlah Ruangan dua tiga > tiga
 Jenis Ruangan kamar Los tanpa kamar
b) Pekarangan :
 Luas 2m 3m > 4m
 Keadaan Bersih Cukup Kurang
 Pemanfaatan kandang Toga Kosong
c) Sarana Sumber air bersih PDAM Sumur Sungai
d) Sarana Pembuangan sampah Ada tidak ada
e) Sarana Pembuangan kotoran manusia WC sendiri WC umum
Sungai
f) Sarana Mandi Km sendiri Km sendiri Sungai
g) Sarana SPAL Ada Tidak ada
2. Pelayanan Kesehatan dan sosial
Jumlah balita : ………………… orang
a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas
- Teratur : ……Orang (…..%)
- Tidak teratur : ……Orang (…..%)
a.6. Kelengkapan Imunisasi balita
- Lengkap : …... Orang (…..%)
- Belum lengkap : …… Orang (…..%)
a.7. Status gizi balita berdasar KMS
- Garis Hijau : …… (…..%)
- Garis Kuning : …… (…..%)
- Garis Merah : …… (…..%)
a. Data kunjungan posyandu : ……….. (…..%)
b. Data tentang tumbuh kembang : …………. (%)
c. Factor penunjang dan penghambat dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan sakit tidak man kurang pengetahuan
d. Riwayat sakit terbanyak (6 bulan terakhir).
Sebutkan : …………………………………
e. Persepsi tentang sehat sakit
Tahu paham Tidak tahu
f. Upaya yang dilakukan dalam menanggulangi masalah kesehatan
Rs Puskesmas dll: …………………
3. Pendidikan
Status pendidikan anggota kelompok:
- PAUD
- Play group
- Tidak ada
4. Transportasi, Keamanan dan keselamatan
a. Sarana jalan dan transportasi di lingkungan kelompok balita
Ada Tidak ada
b. Keamanan lingkungan :
Sarana Bermain Ada Tidak ada
Lokasi Bermain Ada Tidak ada
Alat Permainan yang sering digunakan Sepeda ayunan tanah
5. Politik dan pemerintahan
Struktur Organisasi Posyandu Ada Tidak ada
Keterlibatan Tokoh Masyarakat ya tidak
Kader kesehatan ya tidak
6. Ekonomi
a. Sumber pendanaan Posyandu balita Pemerintah Swasta
b. Status pekerjaan orang tua anggota kelompok balita PN Swasta
c. Tingkat pendapatan anggota kelompok < 1Jt 1 jita >1 Juta
d. Sarana ekonomi yang tersedia di masyarakat
 Pasar Ada Tidak
 Toko Ada Tidak
 Warung Ada Tidak
Catatan Keperawatan Kelompok Balita

Tgl Masalah Kesehatan Tindakan Yang Evaluasi Tanda Tangan

Kelompok Balita Dilakukan Perawat

Catatan :

1. Form 1,2,3, diatas dibawa saat kunjungan ke posyandu, karang wredha dan panti werda

2. Untuk kunjungan berikutnya cukup membawa form 3 (catatan keperawatan kelompok

lansia )
Lampiran 5
1
FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MASYARAKAT
A. DATA INTI
I. Data Organisasi
a. Lokasi : …………………...…………………...
b. Luas Wilayah : ……………………………….……….
c. Batas Wilayah : …………….………………………….

II. Demografi
a. Jumlah Penduduk :…...…...………………………… Jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
- Laki-laki : ….....……………….…………... Jiwa
- Perempuan : …...……………….………….… Jiwa
Berdasarkan kelompok usia
- Bayi : …………………………..……. Orang
- Anak-anak : ………..………………………. Orang
Remaja : ………..………………………. Orang
- Dewasa : ………..………………………. Orang
- Lansia : ………..………………………. Orang

III. Data Status Kesehatan

a. Kesehatan Ibu dan Anak
a.1. Jumlah ibu hamil : ……………………...………… Orang
a.2. Pemeriksaan kehamilan
- Teratur : ……………..………… Orang (…..%)
- Tidak teratur : ……………..………… Orang (…..%)
a.3. Kelengkapan Imunisasi TT
- Lengkap : …………………..…… Orang (…..%)
- Belum lengkap : …………………..…… Orang (…..%)
a.4. Jumlah balita : …………………………...…… Orang
a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas
- Teratur : …………..…………… Orang (…..%)
- Tidak teratur : ……………..………… Orang (…..%)
a.6. Kelengkapan Imunisasi balita
- Lengkap : ……………..………… Orang (…..%)
- Belum lengkap : ……………..………… Orang (…..%)
a.7. Status gizi balita berdasar KMS
- Garis Hijau : ……………..………………... (…..%)
- Garis Kuning : ……………..………………... (…..%)
- Garis Merah : ……………..………………... (…..%)
b. Keluarga Berencana
b.1. Jumlah PUS : …………………………...…… Orang
b.2. Keikutsertaan PUS pada program KB
- Ikut program KB : ……………..…………...…… (…..%)
- Belum ikut KB : ……………..…………...…… (…..%)
b.3. Jenis kontrasepsi yang diikuti
- IUD : ………………………...........… Orang
- Pil : ………………………...........… Orang
- Kondom : ……………..………….........… Orang
- Suntik : …………………..…….........… Orang
- Susuk : …………………..…….........… Orang
- MOW : …………………..…….........… Orang
- MOP : ………………..……….........… Orang
- Tidak KB : …………………..…….........… Orang
 c. Kesehatan Remaja
c.1. Jumlah Penduduk
usia remaja
c.2. Jenis kegiatanpenduduk remaja mengisi waktu luang :
- Kumpul - kumpul
- Mengikuti kursus
- Olahraga
- Remaja masjid / Gereja
- Lain – lain (Sebutkan)
d. Kesehatan Lansia
d.1. Jumlah penduduk lanjut usia
d.2. Keadaan kesehatan lansia
- Ada masalah (sebutkan)
- Tidak ada masalah
B. DATA SUBSYSTEM
I. Lingkungan Fisik
a. Sumber air dan air minum
a.1. Penyediaan air bersih
- PAM
- Sumur
- Sungai
- Lain – lain (sebutkan)
a.2. Penyediaan air minum
- PAM
- Sumur
- Sungai
- Lain – lain (sebutkan)
a.3. Pemanfaatan air minum
- PAM
- Air mineral steril
a.4. Pengelolaan air minum
- Selalu dimasak
- Kadang – kadang dimasak
- Tidak pernah dimasak
b. Saluran pembuanan air / sampah
b.1. Kebiasaan membuang sampah
- Ditimbun
- Dibakar
- Diangkut petugas
- Lain – lain (sebutkan)
b.2. Pembuangan air limbah
- Got
- Sungai
- Kolam
- Lain – lai (sebutkan)
b.3. Keadaan pembuangan air limbah
- Meluber kemana – mana
- Lancar
c. Kandungan lemak
c.1. Kepemilikan kandang ternak
- Ya
- Tidak
c.2. Letak kandang ternak
- Di luar rumah
- Di dalam rumah
d. Jamban
: ………..……………… Orang (…..%)
: ……………………….....…… (…..%)
: ……………………….....…… (…..%)
: ……………………….....…… (…..%)
: ………………..………..….… (…..%)
: ……………..…………...…… (…..%)
: …………………….……….…. Orang
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ………………………….…… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: ………………….…………… (…..%)
 d.1. Kepemilikan jamban
- Memiliki jamban : ……………….……………… (…..%)
- Tidak memiliki jamban : ……………….……………… (…..%)

d.2. Macam jamban yang dimiliki

- Septic tank : ……………….……………… (…..%)
- Sumur cemplung : …………………….………… (…..%)
- Sumur dengan perserapan : ……………….……………… (…..%)
d.3. Bila tidak mempunyai jamban berak di
- WC umum : ……………….……………… (…..%)
- Jamban tetangga : ……………….……………… (…..%)
- Sungai : ……………….……………… (…..%)
- Sawah : ……………….……………… (…..%)
d.4. Keadaan jamban
- Bersih : ……………….……………… (…..%)
- Kotor : ……………….……………… (…..%)
e. Keadaan rumah
e.1. Tipe rumah
- Type A (tembok) : ……………….……………… (…..%)
- Type B (1/2 tembok) : ……………….……………… (…..%)
- Type C (Papan atas) : ……………….……………… (…..%)
e.2. Status rumah
- Milik sendiri : ……………….……………… (…..%)
- Kontrak : ……………….……………… (…..%)
e.3. Lantai rumah
- Tanah : ……………….……………… (…..%)
- Papan : ……………….……………… (…..%)
- Tegel /semen : ……………….……………… (…..%)
e.4. Ventilasi
- Ada : ……………….……………… (…..%)
- Tidak ada : ……………….……………… (…..%)
e.5. Luas kamar tidur
- Memenuhi syarat : ……………….……………… (…..%)
- Tidak memenuhi syarat : ……………….……………… (…..%)
e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari
- Baik : ……………….……………… (…..%)
- Cukup : ……………….……………… (…..%)
- Kurang : ……………….……………… (…..%)
a. Fasilitas kesehatan
b.1. Jenis fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu : ………………………………… Buah
Jarak dari desa : ……………….……………..…… Km
- Puskesmas : ………………………………… Buah Jarak
dari desa : ……………….……………..…… Km
- Rumah sakit : ………………………………… Buah
Jarak dari desa : …………………….………..…… Km
- Praktek dokter swasta : ………………………………… Buah
- Praktek bidan / Polindes : ………………………………… Buah
Praktek kesehatan lain
(sebutkan) : ………………………………… Buah
Tukang gigi : ………………………………… Buah
b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu : ………………………………… Buah
Puskesmas : ………………………………… Buah
Rumah sakit : ………………………………… Buah
Praktek dokter swasta : ………………………………… Buah
 Praktek bidan / Polindes
Praktek kesehatan lain
(sebutkan)
II. Sosial Ekonomi
a. Karakteristik pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
- PNS / Polisi / TNI
- Pegawai swasta
- Wiraswasta
- Petani (sawah / tambak)
- Buruh tani / buruh pabrik
- Nelayan
- Lain – lain (sebutkan)
a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
- Penduduk bekerja
- Penduduk tidak bekerja
b. Pusat kegiatan ekonomi
- Pasar tradisional
- Pasar swalayan
- Toko kelontong
c. Penghasilan rata – rata perbulan
- < Rp. 450.000 / bulan
- Rp. 450.000 – Rp. 600.000
- Rp. 600.000 – Rp. 800.000
- > Rp. 800.000 / bulan
- Lain – lain (sebutkan)
d. Pengeluaran rata – rata perbulan
- < Rp. 150.000 / bulan
- Rp. 150.000 –Rp. 300.000
- Rp. 300.000 – Rp. 500.000
- > Rp. 500.000 / bulan
- Lain – lain (sebutkan)
e. Kepemilikan industri
Ada
Tidak ada
f. Jenis industri kecil
Makanan
Pakaian
Sepatu
: ………………………………… Buah
: ………………………………… Buah
: …………………….………… (…..%)
: …………………….………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: …………….………………… Buah
: …………….………………… Buah
: …………….………………… Buah
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
: ……………….……………… (…..%)
Catatan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Tgl Masalah Kesehatan Tindakan Yang Evaluasi Tanda Tangan

Masyarakat Dilakukan Perawat
1/11 1. Timbul penyakit 1. Memberi 1. Masyarakat
DBD lebih dari 6 penyuluhan mengerti ttg
anak tentang penyebab
2. Sampah menumpuk penyebab DBD DBD
2. Melakukan
kerja bakti

Catatan :

1. Form 1,2,3,4,5 dan 6 diatas dibawa saat kunjungan ke masyarakat

2. Untuk kunjungan berikutnya cukup membawa form 6 (catatan keperawatan kesehatan

masyarakat )
 La
mpi
BUKU PENCATATAN HARIAN ran
PERAWATAN DI RUMAH 6
Nama Anggota Keluarga yang Sakit :
Kedudukan dalam Keluarga :
HARI         KELUHAN/KEADAAN TINDAKAN YANG TELAH NASIHAT/TINDAKAN FREKWENSI KETERANGAN
TANGGA SUH NAD
 
L RR U I TENSI PERUBAHAN YANG DILAKUKAN PENDERITA/ PETUGAS KESEHATAN   TANDA TANGAN
JAM         TAMPAK SAAT KUNJUNGAN KELUARGA   BAB BAK PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
 La
m
RIGESTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN pi
DESA : ra
KECAMATAN : n
TKT
MASALAH TANGGAL KUNJUNGAN
TANGGAL KEPALA KELUARGA INDIVDU BERMASALAH KM HASIL PEMBINAAN
SASARAN PEMBINAAN
NOMOR KONTAK AWAL
NO
INDEX DENGAN KM KM KM KM
KODE SASARAN *) I II III IV V VI
PETUGAS NAMA UMUR ALAMAT NO NAMA UMUR L/P I II III IV
A B C D E F
1 1 1 1 1 1 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 17 18 21 22 24 25 26 27 28
1 2 3 5 6 9 0 3

JUMLAH TAHUN : …………………………………….

*) A. Maternal B : Bayi C : Anak Balita D : Usia E: Penderita Penyakit Kronis F : Tindak Lanjut Perawatan Dan Atau Droup Out Pelayanan Program
Bila kemandirian keluarga dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam
Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, mungkin diperlukan peran serta lintas sektor