MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 101,32 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 8

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 0
puskesmas

Praktek dokter 0

Praktek Bidan 0

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 6551

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 1

Jumlah kematian akibat COVID-19 0

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 1

Dokter Gigi 0
 PUSKESMAS…........
Perawat 14

Bidan 15

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi
: Puskesmas Rekas
Kode Puskesmas/Fasyankes :
Alamat : Rekas, Ds. Kempo, Kec. Mbeliling
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pel
pelaksanaan vaksinasi COVID-
19
Nama vaksinator, tenaga
Nakes atau petugas

kesehatan dan petugas

Nakes pelaksana

No.

Hari Pelayanan
lain yang terlibat dalam
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk

tim pelayanan
skrining

1 2 3 4 5 6
16 8 Irene Murni Stefanus W,H Sukur Kamis
Hironimus E. Baeng Yustina Aban Jumaat
Dewi Baksti Misa Yuliati Sabtu
Kristina Mulyati Valerianus B. Jelaut
Benidiktus Firman Patriksius B. Muda
Veronika Lanum Fatima Rini
Elisabeth Ida Martina Helmi
Wilibrodus Nopriyadi Sakarias Hatroyo
Nonikardus Dadi
Kasmawati
Dominika Hadia
Imakulata Jud
Odilia R.Jemina
Maria O. Vinka
Vioni Oktari Beweng
Yosfina Y. Nelvi
Irene Murni
Hironimus E. Baeng
Dewi Bakti Misa
Benediktus Firman
Veronika Lanum
Elisabeth Ida
 Wilibrodus Nopriyadi
Kristina Mulyati

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Ter

Kuota sasaran per

Kondisi Lemari
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari
Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan

Es Vaksin
Refrigerator)

Es Vaksin

Berfungsi

berfungsi
Tidak
7 8 9 10 11 12
Sesi I 08 s/d 10 satu sesei 10-15 1 RCW 50 EK Berfungsi
Sesi 2 10 s/d 12
 Kolom Keterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediaka
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumla
erlibat dalam pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: j
anakan, misal: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
pat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00,
22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
DD/LE Rumah tangga 25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh ko
27 Tuliskan sumber pembiayaan
 SI COVID-19
Tahun Pengadaan

13
OS VAKSINASI
Lemari Es Vaksin

2008
Jumlah Vaccine

14
Carrier

si Cold Chain yang Tersedia

4 Baik
Kondisi Vaccine

15
Carrier

Tahun Pengadaan

16
Vaccine Carrier

2013
17
Form KIPI

100
18
Kit Anafilaktik

4
19
Handscoen (Pcs)

1000
20
Masker Medis

1000
21
Face Shield

25
22
25 Apron
Kebutuhan Logistik

Sabun Cair dan Air

23

mengalir
10
at pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
etugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
, sesuai jumlah petugas

, sesuai kebutuhan

utuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan

mber pembiayaan
istik Rencana Pembiayaan
Hand Sanitizer

Desinfektan

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

24 25 26 27
10 10
lain x jumlah sesi pelayanan)
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Penanggung
Kode
Puskesmas/ Jawab

Nakes pelaksana
No. Puskesmas/ Alamat
Fasyankes/Pos Layanan

Vaksinator
Fasyankes
Vaksinasi Vaksinasi

skrining
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi C
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
pelayanan

yang terlibat

Vaksin
dalam tim
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14
 D-19
KES LAIN

15
Berfungsi

Vaksin
Tidak

Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

18
Carrier

Kondisi Vaccine
umlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19
Carrier

Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

21
Form KIPI
22
Kit Anafilaktik
23

Handscoen (Pcs)
24

Masker Medis
25

Face Shield
Kebutuhan Logistik
butuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

26 27 28 29 30 31
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pel

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

8
9

10

11

12

13
oordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang Sumber

Sasaran Pelaksana
dibutuhkan Pembiayaan
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

10

11

12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)