MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS SITU GINTUNG
INFORMASI UMUM

1 Luas Wilayah 380 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 1 Kelurahan

3 Jumlah RW/RT 24 / 162

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 2
puskesmas

Praktek dokter 1

Praktek Bidan 6

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 41,242

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 71

Jumlah kematian akibat COVID-19 6

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 81

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 22

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 3

Dokter Gigi 2
 PUSKESMAS SITU GINTUNG
Perawat 7

Bidan 6

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN P
YANG AKA

Nama
Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi :
Kode Puskesmas/Fasyankes :
Alamat :
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

kesehatan dan
Nakes pelaksana

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
No.

Hari Pelayanan
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk

yang terlibat
skrining

dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8

Depi Puspitasari,
Uswatun Hasanah,
Fatir, Dika, Mega
sesi 1
Estika, Priska
08.00 -
Marina, Anggita Dwi, kamis,
1 3 10 2 10.00 sesi 10-15 org
Fitria Allina Ekasari, sabtu
2 11.00 -
Zunita Manurung,
13.00
Putri, Cahya, ubay,
fenny, nurhayati,
ambarwati

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
 5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi
Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
Lemari Es

Vaccine Carrier
Refrigerator)

Vaksin

Form KIPI
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

9 10 11 12 13 14 15 16 17

Dometic
1 RCW50A √ 2016 5 baik 2018 2
C

KolomKeterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas sk
m pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
l: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
n beberapa sesi jam
am 11.00-13.00 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
27 Tuliskan sumber pembiayaan
28 Tuliskan baik/tidak lancar/tidak ada
 Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air
Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

4 50 30 15 15 6 6 6 23,000,000 APBN

an anafilaktik
vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2

n yang dibutuhkan
Ketersediaan
Koneksi
Internet

28

Tersedia
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Penanggung
Kode
Puskesmas/ Jawab

Nakes pelaksana
No. Puskesmas/ Alamat
Fasyankes/Pos Layanan

Vaksinator
Fasyankes
Vaksinasi Vaksinasi

skrining
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7

1 SITU GINTUNG SERUA 081210988414 4 8

 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi C
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
pelayanan

yang terlibat

Vaksin
dalam tim
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14

Depi Puspitasari,
Uswatun Hasanah,
Fatir, Dika, Mega
sesi 1
Estika, Priska
08.00 - Dometic
Marina, Anggita Dwi, kamis, 1
4 10.00 sesi 10-15 org RCW50A
Fitria Allina Ekasari, sabtu
2 11.00 - C
Zunita Manurung,
13.00
Putri, Cahya, ubay,
fenny, nurhayati,
ambarwati
 D-19
KES LAIN

√
15
Berfungsi

Vaksin
Tidak

Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

Tahun Pengadaan

17

2016
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

5
18
Carrier

Kondisi Vaccine
umlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19

baik
Carrier

Tahun Pengadaan

20

2018
Vaccine Carrier

2
21
Form KIPI

4
22
Kit Anafilaktik

50
23

Handscoen (Pcs)

60
24

Masker Medis
20
25

Face Shield
Kebutuhan Logistik
butuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air

Ketersediaan
Hand Sanitizer

Koneksi Internet
Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

26 27 28 29 30 31 28

20 6 6 6 APBN Tersedia
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pel

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

10 DAN 11 JANUARI
1 PELATIHAN 2 KALI
2020

2 SOSIALISASI 5 KALI 2/1/2020

7
8

10

11

12

13
oordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang Sumber

Sasaran Pelaksana
dibutuhkan Pembiayaan

TENAGA KESEHATAN DINAS PROVINSI / PUSAT 5,000,000 APBN

DINAS KESEHATAN DAN

MASYARAKAT 17,000,000 APBN
PUSKESMAS
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : Tangerang Selatan

Provinsi: Banten

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

PADA SAAT KEPALA PUSKESMAS

PADA SAAT PELAKSANAAN PELAKSANAAN DAN DOKTER
1 SITU GINTUNG IMUNISASI
IMUNISASI PENANGGUNG JAWAB

10

11

12
Instansi
 Pemberian Imunisa
Rencana Sosialisasi dan Mo

PUSKESMAS : Situ Gintung

Kab/Kota : Tangerang Selatan

Provinsi : Banten

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosia

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

IBI, dll)

1 Situ Gintung √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

√
Sosialisasi Kader

√
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Agama Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

√
Spanduk

√
√
Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)