MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMAS

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSINASI COVID-1

MAS
COVID-19
 PUSKESMAS CIHURIP
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 4.341.708 Ha

2 Jumlah Desa/Kelurahan 4

3 Jumlah RW/RT 25/120

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 0

Praktek dokter 1

Praktek Bidan 5

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 19,725

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 14

Jumlah kematian akibat COVID-19 0

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 62

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 45

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 2
Dokter Gigi 1

Perawat 15

Bidan 15

Farmasi 0

Kesehatan Masyarakat 2

Kesehatan Lingkungan 0
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas Cihurip
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

Keterangan :
Puskesmas
Puskesmas Pembantu
Bidan Praktek
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKS

Nama Fasyankes : Puskesmas Cihurip

Kode Fasyankes : 10241902
Alamat : Jl Raya Cihurip no 118 Desa Cihurip Kecamatan Cihurip
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 : 082280671350

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
Nama vaksinator, tenaga
Nakes atau petugas
Nakes pelaksana

kesehatan dan petugas lain

Hari Pelayanan
No.
yang terlibat dalam tim
membantu
Vaksinator

pelayanan
lain untuk
skrining

pelayanan

1 2 3 4 5 6
1 8 6 6 dr.Hery Kurniawan,M.Kes
Selasa, Rabu, Kamis
dr.Anggit Wicaksono Giman
Taufik Hidayat,Amd.Kep Jumat
Gresty Grestella,AMKG
Titi Suryani, SST
dr.Elin Nugrah P
Ria Resti Fitriani,Amd.Keb
Ilham RidwanYassin,S.Kep.Ners
 Ranu Targana S
Ryan Pratama Putra,Amd.RMIK
Taupik Hidayat, SPd
Resa Rismawati, SKM
Susanti,Amd.Keb
Yanti Aprianti,Amd.Kep
Nurdin,Amd.Kep
Jajang Nurjaman,S.Kep
Eka Sri Lestari,Amd.Keb
Nunung Kuniasih,Amd.Kep
Mohamad Hikmat,Amd.Kep
Dhani Maulana,Amd.Kep

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2
7

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
Kondisi Lemari

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier
sesi pelayanan
Jam Pelayanan

Es Vaksin
Refrigerator)

Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sesi Ke 1 jam 08.00 - 10.00 20 1 RCW50EG ya 2017 1 Baik 2020
Sesi Ke 2 jam 12.30 - 14.30 20
Sesi Ke 1 jam 08.00 - 10.00 20
 KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
16 Jelas
rapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00
Kabupaten/Kota : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon

Nakes pelaksana
Nama Puskesmas/ Kode Penanggung Jawab
No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes Layanan Vaksinasi

Vaksinator

skrining
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7
1 Puskesmas Cihurip 10241902 082280671350 8 6
Jl. Raya Cihurip
No 118 Desa
Cihurip
Kecamatan
Cihurip
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan
aksanaan vaksinasi
COVID-19
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Nama vaksinator, tenaga

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
kesehatan dan petugas lain yang
pelayanan

terlibat dalam tim pelayanan

8 9 10 11
6 dr.Hery Kurniawan,M.Kes Sesi Ke 1 jam 08.00 - 10.00
Selasa, Rabu, Kamis
dr.Anggit Wicaksono Giman Sesi Ke 2 jam 12.30 - 14.30
Taufik Hidayat,Amd.Kep Jumat Sesi Ke 1 jam 08.00 - 10.00
Gresty Grestella,AMKG
Titi Suryani, SST
dr.Elin Nugrah P
Ria Resti Fitriani,Amd.Keb
Ilham RidwanYassin,S.Kep.Ners
Ranu Targana S
Ryan Pratama Putra,Amd.RMIK
Taupik Hidayat, SPd
Resa Rismawati, SKM
Susanti,Amd.Keb
Yanti Aprianti,Amd.Kep
Nurdin,Amd.Kep
Jajang Nurjaman,S.Kep
Eka Sri Lestari,Amd.Keb
Nunung Kuniasih,Amd.Kep
Mohamad Hikmat,Amd.Kep
Dhani Maulana,Amd.Kep
 Kuota sasaran per sesi

20
20
20
12
pelayanan

Jumlah Lemari Es

1
13
Vaksin (Vaccine
Refrigerator)

Jenis/Tipe Lemari Es

14
Vaksin

RCW50EG
ya
15
Berfungsi

Tidak

16
Es Vaksin

berfungsi
Kondisi Lemari

Tahun Pengadaan

17
2017
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine
1
18

Carrier

Kondisi Vaccine
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19
Baik

Carrier

Tahun Pengadaan
20
2020

Vaccine Carrier
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

Nama Fasyankes : Puskesmas Cihurip

Kabupaten/Kota : Garut

Kebutuhan Logistik

Sabun Cair dan Air

Handscoen (Pcs)
No.

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
Form KIPI

mengalir
Apron
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 99 10 70 70 70 70 5 6 3
Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelay
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
 Rencana Pendanaan

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

11 12
10,980,000 BOK
h nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosia

Nama Puskesmas/Fasyankes : Puskesmas Cihurip

Kabupaten/Kota : Garut

Provinsi : Jawa Barat

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 Advokasi dengan Kecamatan 1 Kali 04/01/2021

2 Sosialisasi Lintas Sektor 1 kali 11/01/2021

3 Koodinasi dengan Polsek dan Danramil 1 Kali 11/01/2021

Sosialisasi pada Pegawai Puskesmas dan

4 1 Kali 28/01/2021
Klinik
5 Sosialisasi pada Pegawai Klinik
okasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

Pak Camat Korim 4,950,000.00

Kecamatan, Desa dan UPTD Kapus dan Korim

4,950,000.00
Kapolsek dan Danramil Kapus dan Korim

Seluruh pegawai puskesmas

Kapus dan Korim 2,205,000.00
dan Klinik
Sumber Pendanaan

BOK

BOK

BOK

BOK

BOK
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : Garut
Provinsi: Jawa Barat

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyankes Hari, Tanggal Waktu Pelaksana Instansi
/Pos Vaksinasi Supervisi

1 Puskesmas Cihurip Kamis, 4 Februari 2021 09.00 WIB Bidang P2 DinKes Kabupaten

10
11

12
7
6
5
4
3
2
1
No
Provinsi
Kab/Kota
PUSKESMAS

CIKELET
Puskesmas

√
TV program
: GARUT

Radio Program
: JAWA BARAT

Surat Kabar
: UPT Puskesmas Cikelet

Videotron

SMS Blast

√
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

√

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
√

Sosialisasi LS/LP
√

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

√
Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader
√

Sosialisasi Kader
Pemberian Vaksinasi COVID-19
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Kegiatan Mobilisasi M
 8
9
10
 VID-19

√
Pengumuman dengan pengeras suara
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)

√
asi Masyarakat
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

√
Poster

√
Spanduk

√
Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku

Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

Kab/Kota : GARUT
Provinsi : JAWA BARAT

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI JENIS PEMBAYARAN
HELI AIR DARAT Sewa
1 cikelet Cikelet-Linggamanik Kp. Linggamanik 14,000,000
JUMLAH
D-19
H SULIT

Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN,
(Y/T)
Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)

√ BOK+BLUD Y