MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMAS

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSINASI COVID-1

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN DISIPLIN MENER
PROTOKOL KESEHATAN
MAS
COVID-19
LIN MENERAPKAN
 PUSKESMASBANYUPUTIH
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 48167 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 4

3 Jumlah RW/RT

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 2

Praktek dokter 2

Praktek Bidan 7

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 242.280 jiwa

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 54

Jumlah kematian akibat COVID-19 5

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 101

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 2
Dokter Gigi 1

Perawat

Bidan 31

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 1
Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas Banyuputih
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Nama Fasyankes :
Kode Fasyankes :
Alamat :
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Kondisi Lemari

Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari
kesehatan dan
Nakes pelaksana

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
No.

Hari Pelayanan
Es Vaksin

Refrigerator)
petugas lain
Vaksinator

membantu

Es Vaksin
pelayanan
lain untuk

yang terlibat
skrining

dalam tim

Berfungsi
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 4 4 4 SABTU 08.00-10.00 12 1 TCW V

10.30-12.30 12
Kolom Keterangan KolomKeterangan
1 Jelas 11 Jelas
2 Jelas 12 Jelas
3 Jelas 13 Jelas
4 Jelas 14 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan 15 Jelas
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan,
7 misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 ASI COVID-19
Tidak

12
Es Vaksin
berfungsi

Kondisi Lemari
Tahun Pengadaan

13
Lemari Es Vaksin

2017
Jumlah Vaccine

14
Carrier

10 BAIK
Kondisi Vaccine

dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

15
Carrier

Tahun Pengadaan

16
Vaccine Carrier

2015
Keterangan
 YANG AK

Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Puskesmas/ Kode Penanggung Jawab

Nakes pelaksana
No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes Layanan Vaksinasi

Vaksinator
COVID-19

skrining
1 2 3 4 5 6 7

JLN. KH
1 PUSKESMAS BANYUPUTIH SYAMSURI N0 3 81336828025 4 4
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,

Kuota sasaran per sesi

tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu

Kondisi Lemari
Nakes atau petugas

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Lemari Es Vaksin
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine

Jumlah Vaccine
Es Vaksin

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain

pelayanan
pelayanan

yang terlibat

Carrier
Vaksin
dalam tim

Berfungsi

berfungsi
Tidak
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

4 irma, dr.juni, rini, sri sabtu 08.00-10.00 12 1 TCW V 0 2017 10

indri, ahmad, ukik, dr.ashadi
desi , rike, leni, topan
 Kondisi Vaccine

BAIK
ang Tersedia

19
Carrier

Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

2015
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

Nama Fasyankes :
Kabupaten/Kota :

Kebutuhan Logistik

Sabun Cair dan Air

No. Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
Form KIPI

mengalir
Apron
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 100 lbr 5 paket 100 pasang 168 1802 20 4 4

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayan
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
 Rencana Pendanaan

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

jml petugas jml hari pelyn jml sasaran

11 12

APBD masker 12 7 2

face silld 20 2 90
h nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosia

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 sosialisasi hasil pelatihan 1 11 januari 2021

5
6

10

11

12

13
okasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

50 0rang × 35.000 dr juni

dr ashadi

irma suryani

yunita sartika aji

rini astuti
 Sumber Pendanaan

BOK
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyankes Hari, Tanggal Waktu Pelaksana Instansi
/Pos Vaksinasi Supervisi

1 PKM BANYUPUTIH RABU, 13 JAN 2021 ARI W, LULY

09.00

9
10

11

12
6
5
4
3
2
1
No
Provinsi
Kab/Kota
PUSKESMAS

BANYUPUTIH
SASARAN

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

√
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

√

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
√

Sosialisasi LS/LP
√

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

√
Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader
√

Pertemuan Ibu-Ibu
Pemberian Vaksinasi COVID-19
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Kegiatan Mobilisasi M
 7
8
9
10
 VID-19

√
Pengumuman dengan pengeras suara
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)

√
asi Masyarakat
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Agama

√
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat
Lainnya

√
Poster

√
Spanduk

√
Pamphlets / Leaflets - IPC

√
Undangan
Media KIE

Buku Saku

√
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI JENIS PEMBAYARAN
HELI AIR DARAT Sewa

BANYUPUTIH PKM BANYUPUTIH MERAK 50 - 800 200 √

JUMLAH
D-19
H SULIT

Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN,
(Y/T)
Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)

150 - APBD Y
-