Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos Vaksinasi :Rs Dr R Hardjanto Balikpapan

Kode Puskesmas/Fasyankes :
Alamat :JL. TANJUNGPURA VI BALIKPAPAN
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :081………….
Jumlah Tenaga Kesehatan yang
berperan dalam pelaksanaan vaksinasi Jadwal Pelayanan
COVID-19 Nama vaksinator, tenaga

petugas lain
Nakes atau

membantu
Vaksinator

pelaksana

Pelayanan
pelayanan
kesehatan dan petugas
skrining
Nakes

No.

untuk

Hari
lain yang terlibat dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6
1 4 orang 4 orang 2 orang dr. Nyoman Senin
dr. Nor Hasanah Selasa
Dr Helen Rabu
Dr Siswanto
Ns. Noorlistya, S.Kep
Ummi Kalsu,Amd.Keb
Erde Etma Y, Amd.Keb
Calvin Joshua ,S.Kep
Yoksan (pengukur suhu)
Yudi Suryata
Karmin
Maruli

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayana
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, K
7 Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa
8 pelayanan, misal:
Satu sesi 10-15 sesi sasaran
orang 1 jam 08.00-10.00,
dilayani sesi 2 jam 11.00-
9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI C

ALIKPAPAN

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Terse

Kondisi Lemari Es

Refrigerator)
sasaran per

pelayanan

Vaksin

Jenis/Tipe
Lemari Es

Lemari Es
Pelayanan

(Vaccine
Jumlah

Vaksin

Vaksin

Berfungsi

berfungsi
Kuota
Jam

sesi

Tidak
7 8 9 10 11 12
Sesi 1: 15 orang 1 buah Rumah tangga √
08.00- 09.00
Sesi 2:
10.00-11.00
Sesi 3:
13.00 - 14.00

Kolom Keterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib me
19 bila tersedia, hitung dengan rumu
gas yang terlibat dalam pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan
ng direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petug
tu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
m 08.00-10.00,
aran dilayani sesi 2 jam 11.00-13.00 23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
W 50 EK/SDD/LE Rumah tangga 25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk s
27 Tuliskan sumber pembiayaan
28 Tuliskan baik/tidak lancar/tidak ad
KES LAIN DAN POS VAKSINASI
ANAN VAKSINASI COVID-19

Cold Chain yang Tersedia Kebutuhan Logistik

Pengadaan

Pengadaan

Handscoen
Anafilaktik
Form KIPI
Lemari Es

Vaccine

Vaccine

Vaccine
Kondisi

Masker
Jumlah

Carrier

Carrier

Carrier
Vaksin
Tahun

Tahun

Medis
(Pcs)
Kit
13 14 15 16 17 18 19 20
2021 2 Berfungsi baik 2021 100 2 kit 300 72

at pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik

, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi
etugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
a, sesuai jumlah petugas
a, sesuai kebutuhan

butuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan

mber pembiayaan
k/tidak lancar/tidak ada
 Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan

Desinfektan
Face Shield

Sabun Cair

Ketersediaan
Sanitizer
mengalir
dan Air

Koneksi
Apron

Hand
Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan Internet

21 22 23 24 25 26 27 28
12 12 1000 ml 1000 ml 20 150.000.000 Pemerintah Kota Baik

h nakes lain x jumlah sesi pelayanan)