Tanjungpinang, 25 Maret 2022

Perihal : Permohonan
Pencabutan SIP

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tanjungpinang
Di- TANJUNGPINANG

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini, mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin
Praktek (SIP) :

Nama : dr. Vitiensis Hernani

Tempat/tgl lahir : Toulouse, France, 22 Oktober 1981
Alamat : Asrama Korem 033/WP Jl. Sei Timun Senggarang KM 14 RT 004/RW
006 Air Raja Tanjungpinang Timur Kota Tanjungpinang
No. telpon : 081328773296
No STR : 34. 2.1.100.3.18.091521
SIP yang dicabut : 1. RSUD Raja Ahmad Tabib Provinsi Kepri
2. Apotek Kimia Farma Batu 11
3. Poliklinik Kartika Korem 033/WP

Alasan pencabutan SIP : pindah tempat tugas

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Vitiensis Hernani

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : dr. Vitiensis Hernani
Tempat/Tanggal lahir : Toulouse, France, 22 Oktober 1981
NIK : 3404126210810002
Alamat : Jl. Pramuka IV G No.70 RT 04 RW 13 Cicadas, Cibeunying Kidul,
Bandung Jawa Barat
No. HP : 081328773296

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : Bambang Irawan
Tempat/Tanggal lahir : Jambi, 07-09-1991
NIK : 1275040709910003
Alamat : Asmil Korem 033/WP jl. Sei Timun KM 14 Tanjungpinang Timur
Kota Tanjungpinang Kepulauan Riau
No. HP : 082167226895

Untuk melakukan pengurusan pencabutan Surat Izin Praktek dan mengambil Surat Tanda
Registrasi saya, di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Tanjungpinang, dikarenakan saat ini saya berada di luar kota.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang, 25 Maret 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Bambang Irawan dr. Vitiensis Hernani