MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMAS

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSINASI COVID-1

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN DISIPLIN

MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN
CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN DISIPLIN
MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN
MAS
COVID-19

ISIPLIN
ISIPLIN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum
Dokter Gigi

Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Nama Fasyankes :
Kode Fasyankes :
Alamat :
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Ch
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Kondisi Lemari

Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari
kesehatan dan
Nakes pelaksana

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No. Es Vaksin

Refrigerator)
petugas lain
membantu
Vaksinator

Es Vaksin
pelayanan
lain untuk

yang terlibat
skrining

dalam tim

Berfungsi
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kolom Keterangan KolomKeterangan

 1 Jelas 11 Jelas
2 Jelas 12 Jelas
3 Jelas 13 Jelas
4 Jelas 14 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan 15 Jelas
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
Keterangan
Tidak
NASI COVID-19

12
Es Vaksin
berfungsi

Kondisi Lemari
Tahun Pengadaan

13
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

14
Carrier

Kondisi Vaccine
dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

15
Carrier

Tahun Pengadaan

16
Vaccine Carrier
 YANG

Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Puskesmas/ Penanggung Jawab

Nakes pelaksana
No. Kode Fasyankes Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Layanan Vaksinasi

Vaksinator
COVID-19

skrining
1 2 3 4 5 6 7
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,

Kuota sasaran per sesi

tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu

Kondisi Lemari
Nakes atau petugas

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Lemari Es Vaksin
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine

Jumlah Vaccine
Es Vaksin

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain

pelayanan
pelayanan

yang terlibat

Carrier
Vaksin
dalam tim

Berfungsi

berfungsi
Tidak
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 Kondisi Vaccine

ang Tersedia

19
Carrier

Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier
1
No.

2
Form KIPI
Kabupaten/Kota :
Nama Fasyankes :

3
Kit Anafilaktik

4
Handscoen (Pcs)

5
Masker Medis

6
Face Shield
Kebutuhan Logistik

Apron

Sabun Cair dan Air

8

mengalir
9

Hand Sanitizer
10

Desinfektan
PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN
Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayan
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
 Rencana Pendanaan

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

11 12
h nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosia

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

7
8

10

11

12

13
okasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

Sumber Pendanaan
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyankes Hari, Tanggal Waktu Pelaksana Instansi
/Pos Vaksinasi Supervisi

10
11

12
7
6
5
4
3
2
1
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
Pemberian Vaksinasi COVID-19
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Kegiatan Mobilisasi
8
9
10
Pengumuman dengan pengeras suara VID-19
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
asi Masyarakat
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku

Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI JENIS PEMBAYARAN
HELI AIR DARAT Sewa
JUMLAH
D-19
H SULIT

Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN,
(Y/T)
Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)