MIKROPLANING RS.

IBNU SINA B
PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNI
NU SINA BOJONEGORO
IAN IMUNISASI COVID-19
 PUSKESMAS KALITIDU
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis -

Dokter Umum 2

Dokter Gigi 1
 PUSKESMAS KALITIDU
Perawat 21

Bidan 21

Farmasi 2

Kesehatan Masyarakat 2

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas KALITIDU
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

4026
2415

1198 2415

2537 1387
1674
1901 2567
1674 1782

2935
2602

2311

1783
941
1782
2567

954
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Nama :PUSKESMAS KALITIDU

Puskesmas/Fasyankes/Po
Kode Puskesmas/Fasyanke:P3522200101
Alamat :Jl.Raya Bojonegoro-Cepu,Desa Brenggolo,Kec.Kalitidu,Kab.Bojoneg Jl.Raya Bojonegoro-Cepu,Desa Brenggolo,Kec.Kalitidu,Kab.Bojonegoro
Kesehatan
No. Telp yangCOVI :'081333773252
PJ Vaksinasi
berperan dalam Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia Kebutuhan Lo
Kondisi Lemari
pelaksanaan vaksinasi
untuk membantu pelayanan

Handscoen (Pcs)
Kondisi Vaccine
Es Vaksin
Nakes atau petugas lain

Vaccine Carrier
Kuota sasaran per

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Lemari Es Vaksin
Nakes pelaksana skrining

Vaksin (Vaccine

Kit Anafilaktik
Jumlah Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Pengadaan
Jenis/Tipe
Lemari Es
Refrigerator)

Tidak berfungsi

Form KIPI
Vaksin
Nama vaksinator, tenaga kesehatan dan petugas lain yang

Carrier
Tahun
Vaksinator

Carrier
Berfungsi
No. terlibat dalam tim pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 6 3 6 Yuliati, A.Md.Keb, Novita Mega Wati , A.Md.Keb,Wahyu Cahya Buana, A.Md.Kep,Handayani, SENIN, Pukul 5 1 VESTFROST V - 2004 15 BAIK - 50 2 15818
A.Md.Keb,Siti Sofiatin, S.Ak,Kusmini, A.Md.Keb ,Aning Sutatik, A.Md.Kep,Lince DENMARK
Rahayu,S.ST,Erma Zuli Nurrohmatin, S.Kep, Ns,Siti Mardiyah,Puji Rahayu, SST,Sofyan JUMAT, 08.00 s.d ORANG
Sulistyohandi, A.Md.Kep,Suko Budi Raharjo, A.Md.Kep,Siti Nurmeika Purnamasari, SABTU 14.00
A.Md.Keb,Rismawati, SKM,Samsul Huda, S.Kep, Ns , Linda Nurdiyaningsih, A.Md.Keb,Dwi
Novitasari,A.Md,Kep, Ahmat Aziz Wisudawan, A.Md.Kep,Bintang Mareeta, SKM,Irma
Qurniawati , A.Md.Keb ,Erliana Wijayanti, A.Md.Keb,Siti Asliah, A.Md.Keb,Novita Kumalasari,
A.Md.Keb,Wahyudi Eko Joko Kasdianto, A.Md.Kep,Lilik Inayati, A.Md. Keb,Lasiran,
A.Md.Kep,Setianawati, A.Md.Kep,Siti Hidayatus Sholihah, A.Md.Keb,Sayuti,Dian
noralita,A.Md.Keb,Siti Ima Khotimah, A.Md.Keb,Ahmad Fauzi, A.Md.Kep,Mochammad
Arifin,A.Md.Keb,Murtiana,A.Md.Kes,Heksi Handayani, A.Md.Keb,Didik Abdul Rohman,
A.Md.Kep,Handri Nurdihan Ardhi, A.Md.kep,Febby Setyawan, A.Md.Kep ,Eka Ayu Damayanti,
A.Md.Keb,Jaenuri, S.Kep, Ns,Ngatiah, A.Md.Keb,Desy Medis T.M, A.Md.Keb,Laelatur Rofiah,
A.Md.Keb,Rina Fauziah, A.Md.Kep.

Kolom Keterangan Kolom Keterangan

1 Jelas 16 Jelas
2 Jelas 17 Sesuai kebutuhan
3 Jelas 18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 Jelas 19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining))
+ (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
11.00-13.00
8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani 23 Sesuai kebutuhan
9 Jelas 24 Sesuai kebutuhan
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga 25 Sesuai kebutuhan
11 Jelas 26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Jelas 27 Tuliskan sumber pembiayaan
13 Jelas
 Rencana
Kebutuhan Logistik
Pembiayaan
Sabun Cair dan

Hand Sanitizer
Masker Medis

Air mengalir
Face Shield

Desinfektan
Sumbe
Jumlah
Apron

r
kebutu
Pembi
han
ayaan

20 21 22 23 24 25 26 27
240 40 40 2 2 2 BOK
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYAN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI CO

Kabupaten/Kota : BOJONEGORO
Provinsi : JAWA TIMUR

Nama Puskesmas/ Kode

No. Fasyankes/Pos Puskesmas/F Alamat
Vaksinasi asyankes

1 2 3 4
1 PUSKESMAS KALITIDU P3522200101 Jl.Raya Bojonegoro-
Cepu,Desa
Brenggolo,Kec.Kalitidu,Kab
.Bojonegoro
 PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
N MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

yang berperan dalam

pelaksanaan vaksinasi

lain untuk membantu

Nakes atau petugas
Nakes pelaksana
No. Telpon Penanggung Vaksinator

pelayanan
skrining
Jawab Layanan Vaksinasi
COVID-19

5 6 7 8
dr Agus Gunawan,M.Kes, 1 2 2
NO HP,08563470796,dr
Fauzun Nadiya,NO HP :
085292009092,Yuliati,A.Md.
Keb,NO HP :
081333773252,Setianawati,
A.Md.Kep, NO
HP,085397028508
N

Jadwal Pelayanan Jum

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
Nama vaksinator, tenaga kesehatan dan petugas lain yang
terlibat dalam tim pelayanan

9 10 11 12 13
Yuliati, A.Md.Keb, Novita Mega Wati , A.Md.Keb,Wahyu Cahya Buana, SENIN, Pukul 5 1
A.Md.Kep,Handayani, A.Md.Keb,Siti Sofiatin, S.Ak,Kusmini, A.Md.Keb ,Aning Sutatik,
A.Md.Kep,Lince Rahayu,S.ST,Erma Zuli Nurrohmatin, S.Kep, Ns,Siti Mardiyah,Puji JUMAT, 08.00 s.d ORANG
Rahayu, SST,Sofyan Sulistyohandi, A.Md.Kep,Suko Budi Raharjo, A.Md.Kep,Siti SABTU 14.00
Nurmeika Purnamasari, A.Md.Keb,Rismawati, SKM,Samsul Huda, S.Kep, Ns , Linda
Nurdiyaningsih, A.Md.Keb,Dwi Novitasari,A.Md,Kep, Ahmat Aziz Wisudawan,
A.Md.Kep,Bintang Mareeta, SKM,Irma Qurniawati , A.Md.Keb ,Erliana Wijayanti,
A.Md.Keb,Siti Asliah, A.Md.Keb,Novita Kumalasari, A.Md.Keb,Wahyudi Eko Joko
Kasdianto, A.Md.Kep,Lilik Inayati, A.Md. Keb,Lasiran, A.Md.Kep,Setianawati,
A.Md.Kep,Siti Hidayatus Sholihah, A.Md.Keb,Sayuti,Dian noralita,A.Md.Keb,Siti Ima
Khotimah, A.Md.Keb,Ahmad Fauzi, A.Md.Kep,Mochammad
Arifin,A.Md.Keb,Murtiana,A.Md.Kes,Heksi Handayani, A.Md.Keb,Didik Abdul Rohman,
A.Md.Kep,Handri Nurdihan Ardhi, A.Md.kep,Febby Setyawan, A.Md.Kep ,Eka Ayu
Damayanti, A.Md.Keb,Jaenuri, S.Kep, Ns,Ngatiah, A.Md.Keb,Desy Medis T.M,
A.Md.Keb,Laelatur Rofiah, A.Md.Keb,Rina Fauziah, A.Md.Kep.
 Jenis/Tipe Lemari Es

K
14
Vaksin

DENMAR
VESTFROS
V
15
Berfungsi

Vaksin

-
16
Tidak berfungsi
Kondisi Lemari Es

Tahun Pengadaan

17
2004
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

15
18
Carrier
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Vaccine
19
BAIK
Carrier
-

Tahun Pengadaan
20

Vaccine Carrier
21

Form KIPI
50
22

Kit Anafilaktik
2
23

Handscoen (Pcs)
15818
Kebutuhan
 Rencana
Kebutuhan Logistik
Pembiayaan

Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer
Masker Medis

Desinfektan
Face Shield

mengalir Jumlah Sumber

Apron

kebutuha Pembiay
n aan

24 25 26 27 28 29 30 31
240 40 40 2 2 2 - BOK
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi

Nama Puskesmas/Fasyankes Kalitidu

Kabupaten/Kota BOJONEGORO

Provinsi JAWA TIMUR

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi Sasaran
Pelaksanaan

SOSIALISASI
SEMUA STAF PKM
1 STAF 1 HARI 11/18/2020
KALITIDU
PUSKESMAS

KEPALA DESA,
PERWAKILAN DINAS
SOSIALISASI DI PENDIDIKAN,
2 1 HARI 11/25/2020
LINTOR PERWAKILAN TNI
POLRI, TOKOH
AGAMA

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
nasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang

Pelaksana Sumber Pembiayaan
dibutuhkan

dr Agus Gunawan,M.Kes, dr
Fauzun Nadiya, BOK
Setianawati,A.Md.Kep

dr Agus Gunawan,M.Kes, dr
Fauzun Nadiya, BOK
Setianawati,A.Md.Kep
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Puskesmas: Kalitidu
Kab/Kota : BOJONEGORO
Provinsi: JAWA TIMUR

Nama
No. Puskesmas/Fasyankes/Pos Hari, Tanggal Waktu
Vaksinasi
SELASA, 25
JANUARI 2021 08.00-14.00
JUMAT, 29
1 PUSKESMAS KALITIDU
JANUARI 2021 08.00-14.00
SABTU, 30
JANUARI 2021 08.00-14.00
2
3
4
5
6
7
8
9
VID-19
upervisi

Nama Petugas
Instansi
Pelaksana Supervisi

dr Agus PUSKESMAS KALITIDU

Gunawan,M.Kes
PUSKESMAS KALITIDU
dr Fauzun Nadiya
PUSKESMAS KALITIDU
Yuliati,A.Md.Keb
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
PUSKESMAS
Puskesmas

Kalitidu
:
:
:
TV program

Radio Program
KALITIDU

JAWA TIMUR
BOJONEGORO

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

V
Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

V

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Advokasi dan Sosia
Rencana Sosialisas
Pemberian
V
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

V
Sosialisasi Kader

V
Pertemuan Ibu-Ibu

Pengumuman dengan pengeras suara

V
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
Pemberian Vaksinasi COVID-19

V
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

V
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster
V

Spanduk
Media
V
Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan

Media KIE
Buku Saku

V
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

Kab/Kota BOJONEGORO
Provinsi JAWA TIMUR

DAERAH / BIAYA TRANSPORTASI (RP) JENIS PEMBAYARAN

TITIK KAMPUN
JUMLAH
NO PUSKESMASPEMBERANGKA G/DUSUN
TAN-TUJUAN SULIT YG SASARAN HELI AIR DARAT Sewa Reguler
DILAYANI

JUMLAH
IT

Sumber
BIAYA LAIN (OPTIONAL) biaya Ketersed
(BOK, iaan
akomodaUang harian APBD, Pembiay
si APBN, aan (Y/T)
JKN,