PENDATAAN FASYANKES

YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Nama Fasyankes :KLINIK PRATAMA

Kode Fasyankes KARTIKA
:01660001 10
Alamat PEKALONGAN
:JALAN PEMUDA NO 46 PEKALONGAN
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :RESTUNI AYU WULANDARI

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
Nakes pelaksana skrining

Jumlah Lemari Es Vaksin

Nama vaksinator,
Nakes atau petugas lain

Kondisi Vaccine Carrier

Jumlah Vaccine Carrier
Kondisi Lemari

Kuota sasaran per sesi

(Vaccine Refrigerator)

Jenis/Tipe Lemari Es
tenaga kesehatan

Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Es Vaksin

Lemari Es Vaksin
untuk membantu

Vaccine Carrier
Jam Pelayanan
No. dan petugas lain

Hari Pelayanan
Vaksinator

pelayanan
yang terlibat dalam
pelayanan

Tidak berfungsi
Vaksin
tim pelayanan

Berfungsi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 2 2 2 dr Fitri Riyan Utami 3 2 15 1 kulkas baik - 2019 1 baik 2020
2 Nur Alim selasa
3 Restuni Ayu Wulandari rabu
4 Suraji kamis
5 Ani Resyani
6 Putri Nughraheni

Kolom Keterangan KolomKeterangan

 1 Jelas 11 Jelas
2 Jelas 12 Jelas
3 Jelas 13 Jelas
4 Jelas 14 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan 15 Jelas
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan,
7 misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga