LAMPIRAN 1

TABEL 1
INVENTARISASI TAHUN 2021 DAN USULAN KEBUTUHAN PERALATAN COLDCHAIN TAHUN 2022 TERKAIT RENCANA PELAKSANAAN VAKSINASI
KOTA TASIKMALAYA

Sarana Penyimpanan Vaksin Vaccine Carrier Jumlah Alat Kendaraan

Pemantau Suhu Cool Box
Inventarisasi Berpendingin
Jumlah Sasaran Kontinyu

Ketersediaan listrik perhari

*) Isi dengan tanda ceklist (V) Kondisi Usulan
Dinas Kesehatan atau 1 = baik
No Puskesmas Jenis Coldchain 2= berfungsi tp
Sumber (isi jumlah
(Contoh: Cold room; Tahun Biaya butuh perbaikan Keterangan yang Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Vestvrost, RCW 50 EK, Pengadaan 3= rusak
Jumlah Kelas 1, 2 Pengadaan diusulkan per Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan
Jumlah Jumlah
Surviving ≤ 6 jam 12 jam 24 jam Haier, TCW 40 SDD, dll) 4= tidak punya tingkatan)
Penduduk Infant dan 5 WUS 5 = kapasitas
SD/sederajat kurang

573 1724 KALIBRASI 10 0

11 Puskesmas Indihiang 32793 7,182 V DOMETIC TCW 2000 2017 APBD 1 THN 2021 0 0 4 0 0 0 0

TOTAL

Keterangan: .......................,..................... 2020

1 Agar mencantumkan nama semua institusi penyimpanan vaksin baik puskesmas mapun dinkes kabupaten/ kota Kepala Dinas Kesehatan

2 Jumlah Vaccine Carrier per kabupaten/ kota TTD DAN STEMPEL

3 Jumlah Tersedia: jumlah ketersediaan peralatan saat di wilayah kabupaten/kota

4 Mohon diisi oleh semua kabupaten/ kota
5 Kolom keterangan diisi dengan jenis kerusakan, misal suhu tidak dingin, karet pintu rusak dsb
6 FORMAT INI WAJIB TERISI LENGKAP, JELAS DAN UP TO DATE! Nama ...................................
NIP ................................
LAMPIRAN 2
TABEL 2
REKAPITULASI USULAN SARANA COLD CHAIN DALAM RANGKA VAKSINASI COVID-19
PROVINSI…....

Kendaraan
Vaccine Refrigerator Cold Room Vaccine Carrier Alat Pemantau Suhu (APS)
Berpendingin

*)Khusus
No Provinsi/Kabupaten minimal tk.
Jumlah usulan Kab dg *)Khusus Jumlah usulan Jumlah usulan per
per Alokasi distribusi per
justifikasi minimal tk. Kab Prov/Kab/kota
Prov/Kab/Kota Prov/Kab/kota
jumlah sasaran
besar

[contoh pengisian]
1 Provinsi A (Instalasi 3 Gudang Vaksin Provinsi 0 1 10 10
Farmasi/Gudang Vaksin)

2 Kab B 5 1. Gudang vaksin Kab (2 unit) 0 1 20 20

2. PKM Abc (1 unit)
3. PKM Cde (1 unit)
4. PKM Efg (1 unit)

3 Kab C 2 1. PKM Cendana ( 1 unit) 1 0 10 10

2. PKM Cikeas (1 unit)

4 Dst…...
TOTAL 10 1 2 40 40

.......................,..................... 2020
Kepala Dinas Kesehatan
TTD DAN STEMPEL

Nama ...................................
NIP ................................
 Cool Box

Jumlah usulan
per
Prov/Kab/kota

5
 10

.................... 2020

.....................