Tanggal : __________________________
Puskesmas/Posko/RS : __________________________
LAPORAN KECELAKAAN
- Jumlah Lakalantas : __________________________
Luka Ringan : __________________________
Luka Berat : __________________________
Meninggal : __________________________
Meninggal diTempat : __________________________
Meninggal diPerjalanan : __________________________
Meninggal di RS : __________________________
Meninggal di Poskes : __________________________
Meninggal di PKM : __________________________
Meninggal di RS : __________________________