Bukti. 1.

1 Formulir Kebersihan Alat Yang sudah di lengkapi dan Foto Penampungan Air refrigerator ruang
Distribusi
Pencatatan Suhu refrigerator

Penampungan Air dari refrigerator

 Bukti 1.2 Checklist Penerimaan Contoh darah untuk uji pre transfusi

No.Dokumen : UTDKBC-005-PR-L4-077
Versi : 02

UDD PMI KABUPATEN CIREBON

CHECKLIST PENERIMAAN CONTOH DARAH UNTUK UJI PRE TRANSFUSI

Bulan Tahun

Volume Kesesuaian Identitas Kondisi sampel Keterangan

Golongan Jumlah
Tanggal Shift No Jam Nama Pasien Jenis Permintaan Rumah sakit Diagnosa Klinis Tidak Petugas
Darah Permintaan Cukup Tidak Sesuai Tidak Lisis Auto Aglutinasi Normasl Lain-Lain Terpenuhi
terpenuhi

Mengetahui
Kasie,Penyimpanan dan Distribusi

Berlaku : 05 Januari 2022 Halaman : ( )

Kaji Ulang : 05 Januari 2024

 Bukti 1.6 Checklist Verifikasi

No. Dokumen : UTDKBC-005-PR-L4-095

Versi : 01
UTD - PMI Kabupaten Cirebon
CEKLIS VERIFIKASI DAN SERAH TERIMA DARAH
SEKSI PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI

Nama Pasien : Tanggal Permintaan :

Rumah Sakit : Tanggal Pemenuhan :
Golongan Darah : Shift :

Kesesuaian (berikan tanda chek list ( √ ) apabila sudah sesuai)

Nomor Kantong 1 Nomor Kantong 2 Nomor Kantong 3 Nomor Kantong 4 Nomor Kantong 5 Nomor Kantong 6
No DAFTAR PERIKSA KETERANGAN
= …………………. = …………………. = …………………. = …………………. = …………………. = ………………….

No kantong dan golongan darah sesuai pada:

a. Selang kantong darah
1 b. Label kantong darah
c. Formulir permintaan darah
d. Lembar kerja uji pre transfusi
Label identitas kantong darah terbaca dengan jelas
a. Identitas Pasien (RM Pasien) dan Rumah Sakit
b. Jenis Komponen Darah
2
c. Volume Komponen Darah
d. Tanggal Kedaluarsa
e. Hasil uji silang serasi (Uji Pre Transfusi) dan nama petugas
3 Cek Kondisi fisik pada kantong darah
a. Tidak ada kebocoran / kantong rusak
b. Tidak Hemolisis
c. Tidak ada Cloting
d. Tidak ada perubahan warna
Pengemasan dan suhu pengiriman
4 a. Menggunakan cool box
b. Ice pack (pendingin cool box) cukup
Tanda tangan pengesahan (serah - terima)

a. Petugas yang menyerahkan

5 …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

b. Yang Menerima Darah

…………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

Berlaku mulai : 01 September 2022

Kaji Ulang : 01 September 2024
 Bukti 1.6 Formuir pemusanahan sample pasien

No. Dokumen : UTDKBC-005-PR-L4-116

Versi : 01

UNIT DONOR DARAH PMI KABUPATEN CIREBON

FORMULIR PEMUSNAHAN SAMPLE PASIEN

LABORATORIUM PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI
Tangal : Shift
Jam Pemusnahan :

Asal Sample Tanggal Terima Uji Silang Serasi Petugas

No Nama Pasien
(Rumah Sakit) Sample Pemusnahan
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Yang Menyerahkan Yang Menerima

( ) ( )

Berlaku : 01 Maret 2022

Kaji Ulang: 01 Maret 2024
Bukti. 1.7 Penempatan Sample yang telah dilakukan uji silang serasi dalam Blood Bank
Penempatan Sample dilakukan pada kotak dengan yang telah diberikan Identitas
Bukti. 1.8 Pencatatan Suhu yang sudah dilengkapi dan menggunakan Dokumen terbaru
1.9 Formulir Kebersihan Masing Masing Alat yang sudah di lengkapi
 2.0 Lembar pencatatan hasil inkompatible yang telah ter registrasi
PALANG MERAH INDONESIA No.Dokumen : UTDKBC-005-L4-076
UNIT DONOR DARAH Versi : 01
KABUPATEN CIREBON

LEMBAR PENCATATAN HASIL INCOMPATIBLE

Bulan

Tanggal Hasil Pemeriksaan

No Nama Pasien Rumah Sakit Petugas Keterangan
Pemeriksaan Mayor Minor Ak DCT

Mengetahui
Ka.Sie Distribusi

Berlaku : 01 Maret 2022

Kaji Ulang : 01 Maret 2024 (Ade Herdiyana)