SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

BUKTI SKP 1
1. Membuat SK proses identifikasi (identifikasi pendonor, identifikasi darah
dan produk darah)
2. Merevisi SPO pendaftaran dan skrining data donor pada system
persyaratan mutu (calon pendonor harus bawa identitas)
3. Merevisi prosedur SPO seleksi donor (terkait memastikan pendonor cuci
lengan terlebih dahulu dengan air/tissue basah)
4. Inform concent terkait identitas pendonor dengan nomor kantong.
(dapat tertelusur dari pengambilan sampai distribusi), verifikasi ulang
data pendonor
5. Verifikasi sampel pengujian
6. Verifikasi darah dibagian pengolahan
7. Verifikasi darah/produk darah pada saat distribusi droping maupun
keluarga pasien.

BUKTI SKP 2
1. Membuat SK Komunikasi Efektif
2. Pelaporan hasil IMLTD RR HIV kepada kabid/kepala UTD
3. Bukti serah terima sampel, darah, reagen, pemusnahan, distribusi, serah
terima antar bagian
4. Bukti serah terima operan sif

BUKTI SKP 3
1. SPO APD dan hygine, SPO INM
2. Tata cara cuci tangan (observasi)
3. Bukti program kebersihan tangan bagi petugas ( ceklis INM)
4. Tata cara cuci lengan pendonor
5. Bukti kebersihan lengan (observasi) terdapat pada prosedur SPO seleksi
donor dan spo pengambilan darah
TATA KELOLA KEPEMIMPINAN (TKK)
BUKTI TKK 1
1. Merevisi SOTK : persyaratan system mutu (butir), visi misi bisa
masuk juga ke SPO SOTK, izin dan registrasi UTD menjadi tanggung
jawab kepala UTD masuk dalam prosedur, kapan SOTK
dibuat,berlaku kapan, pergantiaan pada saat kapan, pengangkatan
kepala utd oleh siapa dan setiap berapa tahun, pembuatan sotk
yang mengusulkan dan yang mengesahkan, syarat yang menjabat
di sotk sesuai kualifikasi personil
2. Kualifikasi personil

BUKTI TKK 1.1

1. Regulasi kualifikasi kepala UTD, uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang ka UTD
2. Tanggung jawab kepala UTD a-e
3. Evaluasi pelaksanaan tugas kepala UDD min 1 tahun sekali
BUKTI TKK 1.2
1. Membuat SK pelayanan UTD (kemudahan akses pendonor,
kemudahan akses memperoleh darah, pemenuhan kebutuhan
darah dan komponen darah, pengerahan dan pelestarian
pendonor, mekanisme ketersediaan darah, distribusi darah dan
komponen darah yang aman dan berkualitas)
2. SK penunjukan penanggungjawab teknis, penanggung jawab
administrasi, penanggung jawab mutu.
3. Membuat SK Perencanaan dan jenis pelayananuntuk memenuhi
kebutuhan permintaan darah.
4. Media informasi pelayanan untuk pemangku kepentingan, rumah
sakit (standing banner, web UTD)
Tersedia kritik dan saran by WA atau google form bagi peningkatan
pelayanan.
BUKTI TKK 1.2.1
1. Media informasi tentang akses menjadi pendonor (syarat donor,
jadwal, alur donor) - media sosial, ig, Ayo donor
2. Notifikasi hasil darah pendonor reaktif : surat pemanggilan donor
reaktif, daftar pendonor konseling, laporan darah hasil reaktif RR
ke kabid.

BUKTI TKK 1.2.2

1. SPO Pengelolaan data dan informasi (mengenai ketersediaan darah
dan komponen darah)
2. Info stok darah pada media sosial
3. Alur permintaan darah (banner)

BUKTI TKK 1.2.3

1. Belum tersedia data kebutuhan darah dan komponen darah
Daftar fasyankes yang bekerja sama (di regis)
2. Bukti penyusunan perencanaan pemenuhan kebutuhan darah dan
komponen darah (UMPAN)
(mengganti nama SPO perencanaan kebutuhan darah dan
komponen darah menjadi SPO perencanaan pemenuhan
kebutuhan darah dan komponen darah)
Membuat SPO MoU (Mou RS, KSO dll)
3. Bukti Evaluasi dan RTL pemenuhan kebutuhan darah dan
komponen darah
BUKTI TKK 1.2.4
1. SPO Pengerahan Donor dan SPO Pelestarian Donor

BUKTI TKK 1.2.5

1. Membuat SK penjaminan ketersediaan darah
2. Info stok darah pada mediasosial
3. Monev ketersediaan darah dicantumkan pada SPO monev (belum
tersedia SPO monev)
BUKTI TKK 1.2.6
1. Revisi SPO distribusi darah
2. SPO distribusi revisi terkait rantai dingin darah dan sistem tertutup
3. Bukti Evaluasi dan RTL distribusi darah

BUKTI TKK 2
1. Penyampaian informasi
 Internal: rapat (UANG), poster dan surat
 Eksternal: pengiriman laporan UTDP, INM.
 informasi, latar belakang, waktu, media
2. komunikasi efektif (tepat sasaran)
buktinya UMPAN
BUKTI TKK 3
1. membuat SK peningkatan mutu (rencana program, melakukan
evaluasi)
2. membuat SK pengukuran mutu pelayanan (QC, jam pelayanan,
complain, INM)
3. laporan IKP, RTL peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. bukti monitoring IKP (membuat form IKP)

BUKTI TKK 4
1. belum pelaksanaan MRM

BUKTI TKK 5
1. bukti MOU
2. revisi SPO kualifikasi pemasok (pada point persyaratan sistem
mutu)
3. bukti data mutu kontrak perijinan limbah
4. analisa form evaluasi kontrak
BUKTI TKK 6
1. untuk penambahan atau rotasi SDM melihat aspek mutu
(membuat usulan perubahan), membuat form pengadaan
karyawan yang mengacu pada SPO seleksi karyawan
2. monev dan RTL pengadaan, pengalokasian dan penggunaan SDM
BUKTI TKK 7
1. membuat SK penanggung jawab teknis (kasie dan kabid)
2. membuat SPO program kerja dan menyusun program kerja
3. membuat form usulan kebutuhan yang mengacu pada SPO
program kerja
4. buktinya UMPAN (tambahkan ke dalam prosedur SPO komunikasi
efektif)
BUKTI TKK 8
1. membuat SK penetapan penanggung jawab administrasi
2. menyusun program kerja (berisi keseluruhan program kerja
manajerial)
3. monev program kerja disetiap bidang
BUKTI TKK 9
1. bukti kordinasi pelaksanaan pengukuran INM (UMPAN)

BUKTI TKK 10
1. penilaian kinerja staff (DP3 diganti menjadi SKP/KPI)
BUKTI TKK 11
1. membuat SK penetapan program budaya keselamatan
2. bukti penerapan budaya mutu dan keselamatan
3. sertifikat pelatihan K3
4. bukti monev budaya keselamatan

BUKTI TKK 12
1. membuat SK proram MRM
2. UMPAN
KUALIFIKASI DAN KOMPETENSI SUMBER DAYA MANUSIA (KKS)
BUKTI KKS
KKS 1
1. Melengkapi SK penetapan persyaratan pendidikan, kompetensi
dan pengalaman kerja setiap SDM
2. Melengkapi bukti kelengkapan ijasah/sertifikat/STR/SIP karyawan
Teknis dan non teknis, SISDMK (Sistem Informasi SDM Kesehatan)
Seluruh Karyawan
3. Bukti perencanaan SDM (perhitungan sesuai beban kerja) sesuai
metode yang digunakan
4. Perencanaan SDM sesuai hitungan metode yang digunakan
5. Mengacu ke UU Ketenagakerjaan tentang rotasi/penugasan
Karyawan
6. Bukti pemantauan efektifitas perencanaan SDM
KKS 2
1. Melengkapi Uraian tugas semua staff
2. Uraian tugas khusus nakes sesuai a sampai d
KKS 3
1. Membuat SPO & SK tentang standarisasi dan kerahasiaan file
Kepegawaian
 Membuat list teknis/non teknis
2. Kelengkapan file a-g
3. SK penanggungjawab dokumen kepegawaian, Menunjuk siapa yang
ikut serta mengetahui kerahasiaan file Kepegawaian (tanggung
jawab)
KKS 4
1. SK ketetapan program orientasi bagi SDM baru
Membuat evaluasi jenjang waktu pengenalan karyawan baru dan
berapa lama masa orientasi yang akan ditetapkan
2. Program Orientasi Karyawan Baru teknis/non teknis
  Pengenalan Umum, Seperti : Visi & Misi, Orientasi Umum
tentang ke-PMI-an, Pengenalan tempat
 Pengenalan Khusus, Seperti : Pengenalan Staff & Jabatan,
Keselamatan Kerja, APD
3. Membuat Laporan orientasi SDM yang dikontrak, staf paruh waktu,
mahasiswa, sukarelawan (jika ada)
KKS 5
1. Melengkapi SPO Pengembangan Personil/Karyawan mencakup
pelatihan
MengIdentifikasi kebutuhan pelatihan karyawan berdasarkan poin
a-j
2. Menyusun program pendidikan dan pelatihan berdasarkan hasil
identifikasi EP1
3. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan kepada SDM sesuai
kebutuhan
4. Bukti Jadwal diklat internal/eksternal, bukti anggaran, bukti sarana
prasarana
 Pengembangan personil di dasari oleh apa? Melihat dari kebutuhan
di setiap unitnya
KKS 6
1. Membuat SPO Program Kesehatan dan keselamatan SDM
(prosedur program kesehatan ada di SPO Pengembangan dan
program kesehatan personil) terkait keselamatan SDM belum
masuk prosedur, belum dibuat MoU dengan RS
2. Bukti Mengidentifikasi penularan penyakit infeksi dan resiko staff
terpapar, melakukan upaya pencegahan dengan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi
3. Bukti evaluasi, konseling dan tata laksana untuk SDM yang
terpapar(koordinasi dengan program ppi)
4. Bukti identifikasi area yang berpotensi untuk tejadi tindakan
kekerasan di UTD dan menerapkan upaya untuk mengurangi resiko
tersebut
5. Bukti evaluasi, konseling dan tata laksana untuk SDM yang cedera
 akibat kekerasan di UTD

MANAJEMEN DAN FASILITAS KESEHATAN (MFK)

BUKTI MFK 1
1. SK dan SPO pengelolaan fasilitas dan keselamatan (mengelola
gedung dalam kondisi force majure, izin pendirian, operasional,
kode fasyankes, penanggungjawab ruangan.
Menggabungkan SPO kebersihan bangunan dan fasilitas
penyimpanan, SPO pengendalian hama terpadu menjadi satu ke
SPO pengelolaan fasilitas dan keselamatan
2. Ketersediaan sumber daya UTD seperti sarana, prasarana,
peralatan (self assessment)

BUKTI MFK 2
1. Membuat alur dan denah bangunan yang terbaru, pemetaan pest
control terbaru
2. Terdapat ruang UTD yang aman dan nyaman
3. Terdapat ruang yang cukup untuk penempatan alat
4. Penanggungjawab setiap ruangan dan level akses
5. Bukti sanitasi dan kebersihan seluruh area (prosedurnya masuk ke
SPO penggunaan APD dan hygine personil)
Tersedia hand sanitizer di setiap ruangan teknis

BUKTI MFK 2.1

1. Memiliki spesifikasi fasilitas penyimpanan darah dan komponen
darah
2. Jadwal pemeliharaan alat dan bukti pemeliharaan alat

BUKTI MFK 3
1. SK penanggung jawab MFK yang kompeten dibidangnya
2. Menyusun program MFK, program disusun harus mengetahui
resikonya (MRM)
 3. Monev program MFK

BUKTI MFK 4
1. Mengelola dan memantau keselamatan (program k3)
2. Pengkajian resiko (MRM)
3. Monev resiko keselamatan setiap 6bulan sekali

BUKTI MFK 5
1. Mengelola keamanan lingkungan UTD (pelatihan security)
2. Pengkajian resiko (MRM)
3. Monev resiko keselamatan setiap 6bulan sekali

BUKTI MFK 6
1. Mengelola B3 (pelatihan B3), membuat SPO limbah B3 padat dan
cair mencakup penanganan, penyimpanan,penggunaan. Gunakan
stiker biohazard
2. Pengkajian resiko buat risk register
3. Seluruh staff simulasi terakit penanganan tumpahan limbah B3 ,
pelengkapan spill kit.
Pengadaan alat sterilisator

BUKTI MFK 6.1

1. Membuat alur penanganan limbah, penyimpanannya ruangan
berventilasi, cara pembuangan limbah masuk ke prosedur SPO
limbah B3
2. UUD tentang mengelola B3

BUKTI MFK 7
1. Pengkajian resiko kebakaran
2. Melakukan proteksi kebakaran
3. pelatihan penanganan kebakaran, penggunaan APAR, hidran dan
simulasi kebakaran setiap tahun
4. tersedia peralatan pemadam kebakaran
BUKTI MFK 8
1. melakukan pengelolaan peralatan (inventarisasi seluruh peralatan)
2. SK penanggung jawab MFK
3. Pengkajian resiko, buat risk register
Membuat SPO Inventaris KSO, milik sendiri dan bantuan.
4. Menerapkan pemantauan dan pemeliharaan alat, jadwal
perawatan alat, lakukan kalibrasi kualifikasi
5. Terdapat bukti sertifikat alat kalibrasi

BUKTI MFK 9
1. Inventarisasi system utilitas (listrik dan air)
2. Pengelolaan listrik dan air
3. Pengkajian resiko
4. Inspeksi system utilitas dan komponen kritikalnya, jalur panel listrik
5. Perbaikan system utilitas bila diperlukan

BUKTI MFK 9.1

1. Pengelolaan utilitas terhadap keadaan darurat
2. Tersedia air bersihListrik tersedia sesuai kebutuhan
3. Mengidentifikasi area dan pelayanan yang beresiko tinggibila
terjadi kegagalan listrik atau kontaminasi air
4. Sumber listrik dan air cadangan saat darurat

BUKTI MFK 9.2

1. Pemeriksaan air bersih dan air limbah, belum uji air bersih, uji air
limbah sudah ada,
2. Monev pemantauan air bersih (6bulan) dan air limbah (3bulan)
3. Tindak lanjut monev

BUKTI MFK 10
1. Tersedia 1 unit kendaraan mobil untuk mobile unit dan untuk
 distribusi darah
2. Mobil donor didesain sesuai persyaratan teknis
3. Bukti pemeliharaan dan perawatan mobil donor (ada form
perawatan)
4. Petugas yang bertanggungjawab pemeliharaan kendaraan

BUKTI MFK 11
1. Edukasi bagi semua staff terkait program MFK
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
BUKTI PMKP 1
1. SK Manajer Mutu Sudah Ada
SK Kasie Pengawasan Mutu sudah ada
SK tim Mutu belum ada
Membuat SPO program mutu
Program tim mutu belum tersedia
Program KKV, Hemovigilance, audit internal sudah ada
Evaluasi baru dilakukan terhadap KKV belum terhadap poin yang
diinginkn akreditasi

2. Belum dilakukan pertemuan

Bukti verifikasi, bukti KKV, bukti hemovigilance sudah ada dan perlu
perbaikan
Bukti laporan insiden sudah ada (Penyimpangan) IKP menyusul
Pelaporan Hemovigilance sudah ada
Bukti sosialisasi sudah ada
Pemilihan indikator mutu prioritas dan manajemen/risk register
Bukti koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran indikator mtu
SPO dan Form IKP sudah dibuat tinggal di regis

3. Formulir INM sudah ada namun perlu perbaikan sesuai dengan

tuntutan akreditasi
INM sudah dilakkukan
Hasil analisis data sudah ada (PMP)
Hasil analisis INM sudah ada tapi belum dilakukan kajian
Membuat SPO pelaporan

4. Data sudah dikelompokkan dan analisa atau kajian belum dilakukan

Belum dilakukan RKTL
 Masih dilakukan Kajian
Sudah dilaporkan pada aplikasi mutuyankes (INM)
Revisi form penyimpangan (ada pilihan INM dan IKP)
Laporan analisa data ke kepala UTD

5. Verifikasi dan validasi Perubahan terhadap penyimpangan sudah

dilakukan
Proses validitas data sudah dilakukan tapi belum sampai kelevel
pimpinan atau kepala UTD
Membuat SPO validitas data (data yang digunakan data yang sudah
diverifikasi dan valid)

6. Bukti Perbaikan dan perubahan sudah ada

Laporan IKP belum ada
Sudah didokumentasikan (lap PMKP)

7. Berhubungan dgn PMP dan indikator prioritas

PMP lgi diproses
Bukti perbaikan terhadap penyImpangan sudah ada dan dievaluasi
serta dimonitor terhadap perubahan yang dilakukan

8. SK sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien belum

tersedia
Bukti sudah ada pembentukan tim mutu
Hanya dalam bentuk prosedur dan menggunakan RCA belum di SK
kan
Sudah dikategorikan akan tetapi baru mayor minor dan critical
Sudah terdapat prosedur dan bukti

9. Pengumpulan data IKP (analisis setiap 3bulan)

10. Bukti survey budaya keselamatan pasien setiap tahun

 Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan menjadi acuan
program peningkatan budaya keselamatan

11. Tim mutu menyusun program MRM

Tim mutu membuat risk register
Tim mutu membuat profil resiko dan penanganannya
Tim mutu memantau rencana penanganan resiko dan melaporkan
ke ka UTD setiap 6 bulan

12. Data kinerja UTD

Jadwal audit internal
Bukti laporan audit internal
Tindak lanjut laporan audit internal
MANAJEMEN INFORMASI (MI)
BUKTI MI 1
1. Membuat SK dan SPO pengelolaan data dan informasi
Regulasinya perka BPOM
2. Bukti pengelolaan informasi (medsos, banner , spanduk, leaflet dll)
3. Monev pemenuhan informasi internal dan eksternal, dilakukan RTL

BUKTI MI 2
1. Bukti pemberian peningkatan kemampuan teknis tentang prinsip
pengelolaan dan penggunaan system informasi (UMPAN)
Tentang keamanan dan kerahasiaan data dan informasi

BUKTI MI 2.1
1. Bukti jaminan kerahasiaan, keamanan, integritas data dan
informasi
2. Bukti level akses kepada semua staf

BUKTI MI 2.2
1. Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan,
pencurian, kerusakan dan penghancuran
SPO pengendalian dokumen elektronik belum ada
2. Bukti monev terhadap keamanan data dan informasi

BUKTI MI 3
1. SPO pengendalian dokumen (sudah ada)
2. Bukti dokumen internal UTD
Bukti format seragam untuk semua dokumen sejenis

BUKTI MI 4
1. Membuat SK pengelolaan data pendonor (pengelompokan data
pendonor)
2. Membuat SK penanggungjawab pengelolaan data pendonor
BUKTI MI 5
1. Membuat SPO pengelolaan data dan informasi (terkait nomor unik
pendonor masukin ke SPO SIM)
2. Bukti data pendonor berisi informasi yang sesuai

BUKTI MI 6
1. Bukti identitas petugas yang jelas pada saat mengisi data pendonor
(tersedia nama petugas pada inform concent dan tertelusur pada
SIM)
2. Bukti identifikasi tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam
data pendonor
3. Prosedur koreksi penulisan (sudah ada di SPO pengendalian
dokumen)
4. Monev dan RTL terkait poin 1, 2,3

BUKTI MI 7
1. Bukti level akses pelepasan informasi pendonor
2. Bukti penjaminan keamanan dan kerahasiaan data pendonor baik
kertas maupun elektronik

BUKTI MI 8
1. Prosedur terkait jangka waktu penyimpanan berkas data dan
informasi dan pemusnahannya ( ada di SPO pengendalian
dokumen)
2. Bukti pemusnahan dokumen, data dan informasi

BUKTI MI 9
1. Membuat SK tentang penyelenggaraan teknologi informasi
2. Bukti penerapan sistem informasi
3. Membuat SK penanggung jawab sistem informasi
4. Data dan informasi diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
BUKTI MI 9.1
1. Prosedur pada saat waktu henti/downtime pada sistem
2. Bukti edukasi staf tentang prosedur penanganan saat downtime
sistem baik terencana maupun tidak terencana
Staf memahami perannya apabila terjadi downtime
3. Bukti evaluasi dan RTLpaska terjadi downtime
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
BUKTI PPI
1. Belum dibuat SK PPI di UTD yang mencakup :
a. Penyelenggaraan PPI di UTD
b. Kajian PPI (ICRA / Infection Control Risk Assesment) dibuat tiap
tahunan.
c. Program PPI di UTD di pantau tiap 3 bulan
1. Membuat TIM PPI dan SK Petugas TIM PPI
2. Membuat daftar Risk Infection dan identifikasi infeksi di UTD
a. Menyusun daftar risiko PPI di UTD
b. Identifikasi tiap risiko infeksi dengan MRM
c. Metode pengumpulan data (survey) atau by data reaktip /
petugas yang sakit / kejadian reaksi donor / reaksi paparan dari
transfuse darah
d. Strategi dan cara menangani infeksi (bisa dilihat dari program
PPI yang akan dilakukan)
e. Komunikasi pelaksanaan program PPI dengan cara proaktip
(pencegahan) contoh : pelatihan, video, spanduk, atau dialog
langsung ke donor.
f. Monitoring pelaksanaan program PPI tiap 3 bulan sekali.
g. Mengkaji tren dalam Laporan tahunan PPI berupa ICRA /
Infection Control Risk Assesment.
3. TIM PPI menyusun SPO PPI didalamnya sudah masuk penyusunan
program kerja, cara monitoring, laporan monitoring ppi, dan
penyususnan kajian tahunan PPI
4. TIM PPI menyusun Time Line Program kerja PPI tiap tahun, time
line evaluasi tiap program kerja
5. Isi Program PPI:
a. Kebersihan tangan : Cek sarana Handwash, Handrubs, poster
dan video simulasi cuci tangan ke2 nya.
b. Penggunaan APD: Cek SPO APD. Jelaskan masing2 APD cara
pakai, cara lepas dan cara buang APD. Poster dan video
 simulasi cara pakai APD, cara lepas APD dan cara buang APD.
c. Transmisi / paparan infeksi dan cara penanganan : sentuhan
kontak, aero (udara) dan droplet cairan (pelatihan penanganan
limbah) – buat video simulasi penanganan tumpahan darah
d. Kebersihan lingkungan dan kebersihan alat : pelaksanaan uji
microba swab alat dan mikroba lingkungan di uji tiap 3 bulan
dengan labkesda kota (arsip hasil uji mikroba lingkungan dari
labkesda kota Cirebon). Arsip lembar kebersihan ruangan dan
alat.
e. Pengelolaan peralatan dan BHP dengan sterilitator (autoclave).
SPO peralatan dan BHP yg dipakai ulang. IK penggunaan
Sterilitator / autoclave
f. Etika ketika batuk / bersin (buat video simulasi batuk atau
bersin dan poster).
g. Pengelolaan limbah – Revisi SPO limbah dengan penambahan
penanganan limbah cair B3 di IPAL
h. Perlindungan kesehatan persolin melalui medical check up
(nyambung ke pokja KKS)
i. Surveylens penyakit yang ditemukan di UTD terutama HIV, HBV
dan HCV. Membuat laporan surveylen residual risk tahunan.
6. Membuat kajian PPI tiap tahun
Data yg disiapkan:
- Identifikasi infeksi yg ada di UTD
- Pelayanan yg berisiko tinggi
- Proses yg berisiko
- tindakan yang berisiko
- Sterilisasi alat kebersihan lingkungan (data dari labkesda kota)
- Kebersihan ruangan
- Pengelolaan limbah (padat dan cair)
7. Pelaksanaan PPI
8. Analisa tren PPI tiap 3 bulan
9. Buat laporan PPI tiap tahunan
PELAYANAN DARAH (PD)
BUKTI PD 1
1. Tersedia media informasi dan edukasi untuk pendonor, belum ada
SPO yang mengatur media informasi
2. Kriteria/persyaratan rekrutmen pendonor (survey tempat MU,
difokuskan daerah yang resiko rendah
3. Belum punya data surveilans epidemiologi (penyakit IMLTD)
Ke dinkes/puskes stempat

BUKTI PD 1.1
1. SK, pedoman dan prosedur seleksi pendonor (SPO udah ada dan
kriteria keberterimaan pendonor dilengkapi lagi, regulasi
darimana), tambahkan kriteria pendonor fraksionasi plasma,
apheresis.
2. Bukti dilakukan pemeriksaan (seleksi donor) terdapat pada inform
concent
3. Terdapat formulir data pendonor ditolak sementara dan permanen
(tolak sementara sudah ada)

BUKTI PD 1.2
1. Petugas seleksi pendonor yang kompeten (ada ijazah, sertif
pelatihan, STR, SIP dll)
2. Petugas pengambilan darah yang kompeten (ada ijazah, sertifikat
pelatihan, STR, SIP dll)
3. Bukti seleksi pendonor

BUKTI PD 2
1. Riwayat kesehatan donor lengkap (inform concent wawancara
dokter)
2. Bukti alas an calon pendonor ditolak
3. Bukti edukasi kepada calon pendonor yang tidak memenuhi syarat
Bukti tercatatnya pelaksanaan edukasi di form donor kemudian
 paraf pendonor dan dokter bahwa pendonor sudah memahami.

BUKTI PD 2.1
1. Prosedur pemeriksaan fisik donor (ada di SPO seleksi donor)
2. Bukti pemeriksaan fisik (form donor/inform concent)
3. Kriteria keberterimaan calon pendonor

BUKTI PD 2.2
1. Prosedur pemeriksaan golongan darah dan rhesus (ada di IK
pemeriksaan goldar dan rh)
2. Petugas pemeriksa goldar dan rh yang kompeten
3. Sampel darah yang di periksa dengan anti sera dan tsel
didokumentasikan (ada di bagian konfirmasi golongan darah)
4. Semua sampel rh D negative dilakukan pemeriksaan lanjutan ke
bagian rujukan
5. Prosedur pemeriksaan golongan arah dan rhesus

BUKTI PD 3
1. Bukti validasi kantong darah (oleh tim mutu)
2. Verifikasi kantong (integritas kantong), form verifikasi kantong
darah sudah ada
3. SPO pengambilan darah (terdapat indentifikasi ulang pendonor
sebelum dilakukan pengambilan darah)
4. Terkait reaksi samping pendonor masukan ke prosedur, laporan
masuk di IKP
5. Kantong dan sampel darah ditransportasikan pada tempat dengan
suhu tercontrol
6. Monitoring pendonor setelah pengambilan darah
7. Terdapat dokumen pendonor yang gagal, reaksi samping, atau
kejadian yang tidak diharapkan. (form donor diambil stelah
pendonor selesai atau ke refreshment)

BUKTI PD 4
 1. SK, pedoman, prosedur pemeriksaan IMLTD dan prosedur
penanganan sampel dan produk darah reaktif
2. Verifikasi sampel uji saring IMLTD (sesuai kriteria)
3. Terdapat identitas pada sampel
4. SPO pemeriksaan IMLTD
5. Bukti proses uji IMLTD, Form IMLTD

BUKTI PD 4.1
1. SK, pedoman dan prosedur pemeriksaan konfirmasi golongan
darah
2. Sampel pengujian konfirmasi memenuhi persyaratan (verifikasi)
3. Terdapat identitas pada sampel
4. SPO pemeriksaan konfirmasi golongan darah

BUKTI PD 4.2
1. SK, pedoman dan prosedur pemeriksaan uji saring antibodi
2. Sampel pengujian konfirmasi memenuhi persyaratan (verifikasi)
3. Terdapat identitas pada sampel
4. SPO pemeriksaan uji saring antibody

BUKTI PD 5
1. SK, pedoman dan prosedur tentang pengolahan darah (berisi
pencantuman tanggal kadaluarsa setiap komponan)
2. Bukti proses sentrifugasi (logbook RC)
3. Bukti pembekuan (logbook freezer)
4. Bukti pengurangan leukosit
5. Bukti pooling komponen
6. Bukti pencucian komponen
7. Bukti iradiasi komponen
8. Prosedur apheresis
9. Pelabelan komponen darah

BUKTI PD 5.1
 1. Prosedur pengolahan WB
2. Tersedia kantong darah yang sudah diberi label barcode
3. WB diperiksa dan dimonitoring untuk memenuhi syarat a-f (telusur
semua proses)

BUKTI PD 5.2
1. Bukti pengolahan PRC, membuat IK PRC termasuk cara sentrifugasi
dan sedimentasi
2. Prosedur pemisahan plasma dari darah lengkap dan bukti
3. Prosedur pengurangan leukosit dan bukti

BUKTI PD 5.3
1. SPO pembuatan TC
2. Pembuatan TC memenuhi krteria (sistem tertutup, jangka waktu)
3. Kantong darah untuk TC memenuhi kriteria ( uji control kualitas
kantong)
4. Prosedur uji control kualitas

BUKTI PD 5.4
1. Kantong plasma memenuhi syarat (plasma tidak dikeluarkan untuk
transfuse apabila ada indikasi kontaminasi, sebelum diisi, kantong
satelit untuk plasma terdapat identitas yang menghubungkan ke
pendonor/barcode)
2. Monitoring terhadap darah yang diluluskan (prolis)

BUKTI PD 5.5
1. Proses pengolahan cryo/AHF memenuhi kriteria a-f (cara
sentrifugasi, disimpan dalam freezer dalam waktu 6jam, bahan
yang digunakan untuk pembekuan, simpan pada suhu -18 atau
lebih dingin, AHF dipisahkan dari plasma sesuai prosedur, tidak ada
pengencer yang ditambahkan
2. Kantong darah AHF memenuhi kriteria g-I ( kantong darah tidak
berwarna dan transparan, kantong beridentitas, uji kendali mutu)
 3. Kendali mutu terhadap AHF (nilai rata rata AHF)

BUKTI PD 6
1. SK penyimpanan darah dan komponen darah seta penanganan
darah yang kadaluarsa atau rusak
SPO penyimpanan darah dan komponen darah
Prosedur penanganan darah dan komponen darah yang kadaluarsa
atau rusak
2. Peralatan untuk penyimpanan darah tidak boleh untuk sampel dan
reagen atau komponen darah yang reaktif
3. Pelabelan yang jelas untuk penyimpanan darah karantina dan
darah sehat
4. Komponen darah yang siap distribusi penyimpanan sesuai
FEFO/FIFO
5. Bukti pencatatan suhu fasilitas penyimpanan
6. Dokumentasi penyimpangan dan tindakan perbaikan apabila suhu
tidak sesuai
7. Bukti penanganan darah kadaluarsa atau rusak (berita acara dan
formulir pemusnahan)
8. Darah dan komponen darah disimpan pada suhu yang sesuai
9. Tempat penyimpanan darah dan komponen darah memenuhi
kriteria ( spesifikasi)

BUKTI PD 7
1. SK, pedoman, prosedur pengawasan mutu darah dan komponen
darah serta penanganan ketidaksesuaian standar mutu
2. Monev dan RTL

BUKTI PD 7.1
1. SK tentang PMI (pemantapan mutu internal)
2. Bukti pelaksanaan PMI
3. Sertifikat PME (ada serologi immunohematology saja, IMLTD
 belum)
4. Bukti evaluasi dan Tindak lanjut hasil PME

BUKTI PD 8
1. Sistem identifikasi yang sama pada sampel darah, kantong darah,
dan segala yang berhubungan dengan darah
2. Bukti keamanan dan kerahasiaan dokumen donor terjaga dan tidak
rusak (ARSIP dokumen)
3. Bukti form dan inform concent donor telah ditandatangani
4. Prosedur identifikasi sampel, reagen, hasil pemeriksaan, darah dan
komponen darah
5. Semua dokumen UTD disimpan selama 5 tahun
6. Prosedur pengelolaan darah kadaluarsa atau rusak
7. Bukti pelaksanaan sesuai prosedur

BUKTI PD 9
1. Prosedur penilaian darah sebelum diluluskan (SPO prolis)
2. Darah donor sudah dilakukan konfirmasi goldar dan rh
3. Darah donor sudah dilakukan uji IMLTD 4parameter

BUKTI 9.1
1. Prosedur darah yang dikarantina dan pelepasan darah karantina
(siap diluluskan)
2. Darah pendonor reaktif dilakukan cek ulang duplo
3. Pelabelan pada darah dan komponen darah reaktif
4. Notifikasi donor reaktif
5. Bukti pemantauan setiap darah dan komponen darah diluluskan
setelah memenuhi kriteria

BUKTI PD 10
1. SK dan SPO Distribusi darah
2. Kemasan darah harus diperiksa integritasnya (verifikasi distribusi
darah)
 3. Coolbox berisi informasi (isi kemasan, jumlah kantong darah,
pencatan suhu transportasi,serah teria) form pengemasan dan
pengiriman
4. Prosedur sistem tertutup pada distribusi darah

PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

BUKTI PPN 1
1. Program penanggulangan HIV
2. Bukti konseling dan rujukan pendonor
BUKTI PPN 2
1. Program AKI dan AKB
2. Membuat SPO PPN