1

FORMULIR 11

SELF ASSESSMENT
UTD TINGKAT PROVINSI

SISTIM MANAJEMEN MUTU UTD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….
Jabatan : ...........................................
Alamat : …………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan Kemampuan Pelaksanaan Sistem

Manajemen Mutu untuk :

Nama : UTD………………………..........
Alamat : …………………………………….

adalah sebagai berikut :

No Persyaratan Sistim Manajemen Mutu Hasil Self- Skor

Assessment (1 < Tidak ada;
(Tulis Ada/Tidak Ada) 2 = Ada tapi tidak sesuai standar;
dg bukti tertulis 3 > Ada, sesuai standar dg bukti
tertulis)
Sumber Daya Manusia
1 Struktur organisasi UTD dan nama
personil.
2 Bukti kompetensi setiap personil
UTD.
3 Uraian tugas setiap personil UTD
4 Personil yang ditunjuk sebagai
Manajer Mutu.
Pelatihan
5 Program pelatihan awal (untuk
petugas baru).
6 Program pelatihan berkelanjutan
(penyegaran).
7 Pencatatan dan dokumentasi
pelatihan.
8 Standar Prosedur Operasional (SPO)
Pelatihan.
Bangunan dan fasilitas
 2

No Persyaratan Sistim Manajemen Mutu Hasil Self- Skor

Assessment (1 < Tidak ada;
(Tulis Ada/Tidak Ada) 2 = Ada tapi tidak sesuai standar;
dg bukti tertulis 3 > Ada, sesuai standar dg bukti
tertulis)
9 Denah bangunan.
10 Jadwal pembersihan.
11 SPO pembersihan setiap ruangan.
Tempat dan Lokasi Kegiatan
Mobile Unit
12 Persyaratan ukuran, konstruksi dan
layout tempat kegiatan Mobile Unit.
13 Formulir pemeriksaan dan
persetujuan tempat kegiatan Mobile
Unit.
Pengelolaan peralatan
14 Spesifikasi setiap peralatan.
15 Program kualifikasi peralatan
(instalasi, operasional, performans)
dan SPO nya.
16 Program validasi peralatan dan SPO
nya.
17 Program kalibrasi dan pemeliharaan
peralatan dan SPO nya.
18 Formulir pencatatan suhu peralatan
penyimpanan darah, reagen, sampel
darah.
Pengelolaan bahan
19 Spesifikasi bahan.
20 SPO pengelolaan bahan.
21 Formulir pencatatan stok bahan.
22 Formulir monitoring suhu
penyimpanan bahan.
Dokumentasi dan kontrol dokumen
23 Daftar dokumen dengan penomoran
unik.
24 SPO Dokumentasi dan kontrol
dokumen.
25 Daftar distribusi dokumen.
26 Daftar nama, tanda tangan, paraf
dan inisial setiap personil UTD.
Pengelolaan pencatatan
27 Pengarsipan, penyimpanan,
peminjaman, masa penyimpanan dan
pemusnahan pencatatan.
 3

No Persyaratan Sistim Manajemen Mutu Hasil Self- Skor

Assessment (1 < Tidak ada;
(Tulis Ada/Tidak Ada) 2 = Ada tapi tidak sesuai standar;
dg bukti tertulis 3 > Ada, sesuai standar dg bukti
tertulis)
Pengelolaan perubahan
28 Sistem pengelolaan perubahan.
Pelaporan kejadian / tindakan
perbaikan dan pencegahan

29 Formulir CAPA dan SPO nya.

Audit internal
30 Program audit internal dan SPO nya.
Umpan balik pelanggan
31 Program umpan balik pelanggan,
SPO dan analisis.
Pengambilan darah
32 SPO pengambilan darah.
33 Formulir pencatatan pengambilan
darah.
Pemeriksaan wajib
34 SPO pemeriksaan golongan darah.
35 Formulir pencatatan pemeriksaan
golongan darah.
36 SPO uji saring IMLTD.
37 Formulir pencatatan uji saring
IMLTD.
38 Labelisasi sampel.

Pengelolaan darah
39 SPO pengelolaan komponen darah.
40 Formulir pencatatan pengelolaan
komponen darah.
41 Pengawasan mutu komponen.
42 Pengawasan mutu reagen.
Kontrol infeksi dan pengelolaan
limbah
43 Kebijakan penggunaan APD (Alat
Pelindung Diri)
44 Sistem pembuangan limbah
45 Kontrak pembuangan limbah
 4

No Persyaratan Sistim Manajemen Mutu Hasil Self- Skor

Assessment (1 < Tidak ada;
(Tulis Ada/Tidak Ada) 2 = Ada tapi tidak sesuai standar;
dg bukti tertulis 3 > Ada, sesuai standar dg bukti
tertulis)
46 Sistem penanganan kecelakaan
terkait pekerjaan
47 Pencatatan pengelolaan limbah
47 item  < 94 =
assessment Tidak memenuhi syarat
 > 94 =
Memenuhi syarat

Keterangan:
Yang diisikan sebagai hasil self assessment di kolom 3 adalah Sistem
Manajemen Mutu Pelayanan yang telah dijalankan UTD atau bagi UTD baru
ada komitmen untuk menjalankannya sesuai persyaratan CPOB Unit
Penyedia Darah.

………,………………………

( ……………………..........)