Halaman: 1 dari 9

Formulir Identifikasi, Mitigasi dan Evaluasi Risiko Mutu

Kode Dokumen:
UTDKBC-005-PM-L4-012
PALANG MERAH INDONESIA Versi : 003
UNIT TRANSFUSI DARAH
Bidang:
Pemastian Mutu Mulai Berlaku : 09 Mei 2023
KABUPATEN CIREBON
Tgl Kaji Ulang : 09 Mei 2025

Lampiran 1. Identifikasi Risiko

Bidang/Seksi :
No Nama kegiatan Kejadian Risiko Potensi Dampak Kesalahan Persyaratan Penanggung
(Proses)/ Sistim
Jawab
 Halaman: 2 dari 9
Formulir Identifikasi, Mitigasi dan Evaluasi Risiko Mutu
Kode Dokumen:
UTDKBC-005-PM-L4-012
PALANG MERAH INDONESIA Versi : 003
UNIT TRANSFUSI DARAH
Bidang:
Pemastian Mutu Mulai Berlaku : 09 Mei 2023
KABUPATEN CIREBON
Tgl Kaji Ulang : 09 Mei 2025

Lampiran II. Analisa Risiko

No Nama kegiatan (Proses)/ Kejadian Risiko Potensi Dampak Kesalahan P S D Score Jenis Penanggun
Sistim
Resiko g jawab
(MN/MD/M
Y/CT)

Disetujui / tidak disetujui manajer mutu :

 Halaman: 3 dari 9
Formulir Identifikasi, Mitigasi dan Evaluasi Risiko Mutu
Kode Dokumen:
UTDKBC-005-PM-L4-012
PALANG MERAH INDONESIA Versi : 003
UNIT TRANSFUSI DARAH
Bidang:
Pemastian Mutu Mulai Berlaku : 09 Mei 2023
KABUPATEN CIREBON
Tgl Kaji Ulang : 09 Mei 2025

 P (Probabilitas) = Kemungkinan = Seberapa risiko kemungkinan kejadian negatif yang terjadi dalam jangka waktu tertentu, dengan nilai
dari 1-3
Nilai 1 (Level 3) = Tidak terjadi atau jarang
Nilai 2 (Level 2) = Kemungkinan terjadi
Nilai 3 (Level 1) = Pasti terjadi atau tinggi

 S (Severity = Keparahan) = Besaran kemungkinan akibat dari bahaya dengan nilai 1-3
Nilai 1 (Rendah) = Tidak ada pengaruh langsung terhadap mutu produk
Nilai 2 (Medium) = tidak ada pengaruh langsung pada keselamatan pasien
Nilai 3 (Tinggi) = berpengaruh langsung kepada keselamatan pasien, mutu produk, kinerja pegawai

 D (Detektabilitas = Deteksi Resiko) = Besaran kemungkinan resiko tidak terdeteksi dengan nilai 1-4
Nilai 1 (D) = Dapat dideteksi
Nilai 2 (C) = Tingkat deteksi rendah
Nilai 3 (B) = Tingkat deteksi tinggi tapi masih terdapat resiko
Nilai 4 (A) = Tidak dapat dideteksi / tidak memiliki alat untuk pemeriksaan pengujian

Score = Score risiko dengan mengalikan P x S x D

 Halaman: 4 dari 9
Formulir Identifikasi, Mitigasi dan Evaluasi Risiko Mutu
Kode Dokumen:
UTDKBC-005-PM-L4-012
PALANG MERAH INDONESIA Versi : 003
UNIT TRANSFUSI DARAH
Bidang:
Pemastian Mutu Mulai Berlaku : 09 Mei 2023
KABUPATEN CIREBON
Tgl Kaji Ulang : 09 Mei 2025

Lembar Bantu Untuk Pengisian Jenis Resiko

Melihat Deteksibilitas Melihat Keterulangan

Menentukan Jenis resiko dan skala prioritas

 Halaman: 5 dari 9
Formulir Identifikasi, Mitigasi dan Evaluasi Risiko Mutu
Kode Dokumen:
UTDKBC-005-PM-L4-012
PALANG MERAH INDONESIA Versi : 003
UNIT TRANSFUSI DARAH
Bidang:
Pemastian Mutu Mulai Berlaku : 09 Mei 2023
KABUPATEN CIREBON
Tgl Kaji Ulang : 09 Mei 2025

Lampiran III. Rencana Mitigasi Risiko Mutu

Bidang/Seksi :…………

No Nama Kejadian Sumber Risiko Mitigasi Sumber Target Level Target Jenis Target Uraian
kegiatan
Risiko daya yang Risiko Resiko waktu Target
(Proses)/
Sistim dibutuhkan (MY/MN/MD/CT) penyelesaian
Opsi Deskripsi P S D Score
Perlakuan tindakan
Risiko Mitigasi

Disetujui / tidak disetujui oleh manajer mutu :

 Halaman: 6 dari 9
Formulir Identifikasi, Mitigasi dan Evaluasi Risiko Mutu
Kode Dokumen:
UTDKBC-005-PM-L4-012
PALANG MERAH INDONESIA Versi : 003
UNIT TRANSFUSI DARAH
Bidang:
Pemastian Mutu Mulai Berlaku : 09 Mei 2023
KABUPATEN CIREBON
Tgl Kaji Ulang : 09 Mei 2025

 P (Probabilitas) = Kemungkinan = Seberapa risiko kemungkinan kejadian negatif yang terjadi dalam jangka waktu tertentu, dengan nilai
dari 1-3
Nilai 1 (Level 3) = Tidak terjadi atau jarang
Nilai 2 (Level 2) = Kemungkinan terjadi
Nilai 3 (Level 1) = Pasti terjadi atau tinggi

 S (Severity = Keparahan) = Besaran kemungkinan akibat dari bahaya dengan nilai 1-3
Nilai 1 (Rendah) = Tidak ada pengaruh langsung terhadap mutu produk
Nilai 2 (Medium) = tidak ada pengaruh langsung pada keselamatan pasien
Nilai 3 (Tinggi) = berpengaruh langsung kepada keselamatan pasien, mutu produk, kinerja pegawai

 D (Detektabilitas = Deteksi Resiko) = Besaran kemungkinan resiko tidak terdeteksi dengan nilai 1-4
Nilai 1 (D) = Dapat dideteksi
Nilai 2 (C) = Tingkat deteksi rendah
Nilai 3 (B) = Tingkat deteksi tinggi tapi masih terdapat resiko
Nilai 4 (A) = Tidak dapat dideteksi / tidak memiliki alat untuk pemeriksaan pengujian

Score = Score risiko dengan mengalikan P x S x D

 Halaman: 7 dari 9
Formulir Identifikasi, Mitigasi dan Evaluasi Risiko Mutu
Kode Dokumen:
UTDKBC-005-PM-L4-012
PALANG MERAH INDONESIA Versi : 003
UNIT TRANSFUSI DARAH
Bidang:
Pemastian Mutu Mulai Berlaku : 09 Mei 2023
KABUPATEN CIREBON
Tgl Kaji Ulang : 09 Mei 2025

Lampiran IV. Monitoring Risiko Mutu

Bidang/Seksi :…………
Petugas Monitoring :

No Nama kegiatan Kejadian Mitigasi Monitoring Keteran

(Proses)/ Sistim
Risiko gan
Opsi Deskripsi Rencana Realisasi
Progres
Perlakuan Tindakan Uraian target Tanggal PIC Progress Tanggal
s
Risiko Mitigasi
(%)

   

     

Keterangan:
Pengisian realisasi progres pada kolom monitoring diwakili dengan angka sebagai berikut:
1 = Belum dilakukan
2 = Sedang dilakukan
3 = Sudah dilakukan namun target belum maksimal
4 = Sudah selesai

Lampiran V. Formulir Evaluasi Risiko

Bisa dilakukan jika sudah dilakukan kajian terhadap resiko yang diidentifikasi-dianalisa-dimitigasi
 Halaman: 8 dari 9
Formulir Identifikasi, Mitigasi dan Evaluasi Risiko Mutu
Kode Dokumen:
UTDKBC-005-PM-L4-012
PALANG MERAH INDONESIA Versi : 003
UNIT TRANSFUSI DARAH
Bidang:
Pemastian Mutu Mulai Berlaku : 09 Mei 2023
KABUPATEN CIREBON
Tgl Kaji Ulang : 09 Mei 2025

Subsistem/ Bagian dari Proses MK

Pimpinan Nomor Kajian
Anggota Tim Nama Kajian
Tanggal Kajian

Nama Kejadian Potensi Potensi Kontrol Usulan Penanggung Target Hasil Tindakan

Keparahan(S)
kegiatan Risiko Dampak Penyebab saat ini Tindakan Jawab Penyelesaian Tindakan

Prob (P)
(Proses)/ Kesalahan Mekanisme yang

Det (D)

RPN baru
Det baru
RPN

P baru
S baru
Sistim Kesalahan Dilakukan

 P (Probabilitas) = Kemungkinan = Seberapa risiko kemungkinan kejadian negatif yang terjadi dalam jangka waktu tertentu, dengan nilai
dari 1-3
Nilai 1 (Level 3) = Tidak terjadi atau jarang
Nilai 2 (Level 2) = Kemungkinan terjadi
 Halaman: 9 dari 9
Formulir Identifikasi, Mitigasi dan Evaluasi Risiko Mutu
Kode Dokumen:
UTDKBC-005-PM-L4-012
PALANG MERAH INDONESIA Versi : 003
UNIT TRANSFUSI DARAH
Bidang:
Pemastian Mutu Mulai Berlaku : 09 Mei 2023
KABUPATEN CIREBON
Tgl Kaji Ulang : 09 Mei 2025

Nilai 3 (Level 1) = Pasti terjadi atau tinggi

 S (Severity = Keparahan) = Besaran kemungkinan akibat dari bahaya dengan nilai 1-3
Nilai 1 (Rendah) = Tidak ada pengaruh langsung terhadap mutu produk
Nilai 2 (Medium) = tidak ada pengaruh langsung pada keselamatan pasien
Nilai 3 (Tinggi) = berpengaruh langsung kepada keselamatan pasien, mutu produk, kinerja pegawai

 D (Detektabilitas = Deteksi Resiko) = Besaran kemungkinan resiko tidak terdeteksi dengan nilai 1-4
Nilai 1 (D) = Dapat dideteksi
Nilai 2 (C) = Tingkat deteksi rendah
Nilai 3 (B) = Tingkat deteksi tinggi tapi masih terdapat resiko
Nilai 4 (A) = Tidak dapat dideteksi / tidak memiliki alat untuk pemeriksaan pengujian

 Risk Priority Number (RPN) = Penilaian numerik terhadap risiko proses, langkah-langkah dalam proses dimana tim menetapkan nilai
numerik kegagalan yang mengukur kemungkinan kejadian (P= Probabilitas), kemungkinan pendeteksian (D= Detektabilitas), dan tingkat
keparahan dampak (S = Keparahan)

 RPN = P x S x D