INDUKSI LK3 KONTRAKTOR

Revisi : 00
No. Form : QHSE-FR-LK3-18
Page : 1 of 1

❑ KARYAWAN CONTRAKTOR BARU ❑ RE-INDUKSI KARYAWAN CONTRAKTOR

INDUKSI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KARYAWAN

Telah diberikan pengarahan Lingkungan, Kesehatan dan Keselamatan Kerja (LK3) kepada :
Nama : ............................................... Jabatan : ............................................................

Bagian : ............................................... Departemen : ............................................................

Materi yang disampaikan :

NO MATERI CHECK NO MATERI CHECK

1 Dasar-dasar K-3 8 Kecelakaan dan pelaporan kecelakaan

kerja.

2 Peraturan K-3 9 Inspeksi dan pelaporan

3 Tanggung jawab masing-masing 10 Identifikasi Bahaya dan Penilaian

karyawan terhadap safety (sangsi Resiko
dan penghargaan)

4 Jenis dan prosedur penggunaan Tag 11 Tata Lingkungan.

out dan Lock out.

5 Penjelasan Zona Larangan 12 Pemeriksaan Harian Alat

6 Sistem Lalu Lintas 13 Panggilan Darurat

7 Alat Pelindung Diri 14 Teknik komunikasi Pelaporan

Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya telah mengerti dan memahami materi yang disampaikan. Saya tidak
keberatan untuk melaksanakan hal-hal tersebut. Apabila kelak dikemudian hari saya ditemukan melanggar atau tidak
menjalankan apa yang telah disampaikan , saya bersedia menerima sangsi adminstrasi atau didepotasi dari lokasi kerja
sesuai dengan peraturan perusahaan.
Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan semoga berguna bagi yang berkepentingan.

…….………., ....................................20....
Dinyatakan oleh Disampaikan oleh

(..............................) (..................................)