No. Formulir : F.OP/02.

29

Tgl. Terbit : 4 Januari 2022

Revisi : 0

Halaman : 1 dari 1

PEMBERIAN UMPAN BALIK

Nama Peserta Uji Kompetensi SAHMAN 1

Okupasi Jabatan
1. Kode Okupasi Jabatan D.35.134.01.KUALIFIKASI.2.DISTEL
2. Nama Okupasi Jabatan Pelaksana Madya Pengoperasian Distribusi Tenaga Listrik

Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK)

No. Kode SKTTK Nama SKTTK

Kompetensi Inti Melaksanakan Pekerjaan PenertibanPemakaian
1. D.35.134.00.038.1
Tenaga Listrik (P2TL)
No. Kode SKTTK Nama SKTTK
1. D.35.134.01.006.1 Melaksanakan Pengoperasian Gardu Distribusi
Kompetensi
Pilihan Melaksanakan Pengoperasian Alat Pengukur dan
2. D.35.134.02.018.1
Pembatas (APP)
Melaksanakan Pengoperasian Jaringan Tegangan
3. D.35.134. 02.022.1
Rendah
Kompeten
Hasil Uji Kompetensi Diusulkan
Belum Kompeten

Umpan Balik

Skill/Keterampilan

Knowledge/Pengetahuan

Attitude/Sikap/Prilaku

Tanda Tangan

Peserta Uji Kompetensi Ketua Tim Uji Kompetensi

Saya menerima/tidak menerima

hasil Uji Kompetensi

SAHMAN ADE IRWAN

Tanggal : 03 September 2022 Tanggal : 03 September 2022

Tindak Lanjut Umpan Balik

Untuk Belum Kompeten, Banding atau lainnya
 No. Formulir : F.OP/02.31

Tgl. Terbit : 4 Januari 2022

Revisi : 0

Halaman : 1 dari 1

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SAHMAN
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3203021709000011
Alamat : KP CICURUG, RT 03 RW 02, KEL/DESA
BUNISARI, KEC. WARUNGKONDANG, KAB/KOTA
CIANJUR, PROV. JAWA BARAT

dengan ini menyatakan komitmen dalam penggunaan Sertifikat Kompetensi, yaitu:

1. memenuhi ketentuan keselamatan ketenagalistrikan;
2. memenuhi ketentuan ruang lingkup sertifikat kompetensi;
3. menghindari penyalahgunaan sertifikat kompetensi;
4. memberikan keterangan, baik lisan maupun tulisan, apabila ada pengaduan
yang menyangkut diri saya ataupun organisasi di bawah tanggung jawab saya;
dan
5. ketika melaksanakan pekerjaan, selama pelaksanaan, dan bahkan setelah
penyelesaian pekerjaan, saya tidak akan membiarkan situasi apapun yang
bertentangan dengan berfungsinya sistem integritas.

Demikian komitmen dalam Pakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya.
Atas pelanggaran komitmen yang saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, Saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta tuntutan ganti rugi
dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Cianjur, 03 September 2022

MATERAI 10.000

( SAHMAN )
 No. Formulir : F

Tgl. Terbit : 4 Januari 2022

Revisi : 0

Halaman : 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN SURVEILAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Asesi : SAHMAN

Nomor Identitas : 3203021709000011
Alamat : KP CICURUG, RT 03 RW 02, KEL/DESA BUNISARI, KEC.
WARUNGKONDANG, KAB/KOTA CIANJUR, PROV. JAWA BARAT
No. Hp : 089519749731

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia untuk dilakukan surveilan sewaktu waktu terkait dengan lingkup pekerjaan
dan tanggung jawab saya pada perusahaan terutama pada saat praktek di lapangan
berdasarkan okupasi jabatan yang diujikan secara online kepada saya pada tanggal
01 s.d 03 September 2022 ketika diminta oleh pihak Lembaga Sertifikasi Kompetensi
PT. Sertifikasi Ketenagalistrikan Mahatma.
2. Saya akan menerima sanksi pencabutan sertifikasi kompetensi tenaga tenik
ketenagalistrikan yang diberikan oleh Lembaga Sertifikasi Kompetensi PT. Sertifikasi
Ketenagalistrikan Mahatma jika dalam pelaksanaan surveilan ditemukan
ketidaksesuaian yang bertentangan dengan ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan
dan peraturan yang berlaku dibidang ketenagalistrikan.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat Saya
pertanggungjawabkan secara hukum.

Mengetahui, Cianjur, 03 September 2022

………………………………….. PT. Sertifikasi Ketenagalistrikan Mahatma

............................... Masing
........................ PJT Distribusi Pemeliharaan

Yang Menyatakan

Meterai 10.000

( SAHMAN )
 No. Formulir : F.OP/02.11

Tgl. Terbit : 4 Januari 2022

Revisi : 0

Halaman : 1 dari 1

FORMULIR
PERNYATAAN KEPATUHAN SERTIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : SAHMAN
Tempat / Tanggal Lahir : CIANJUR, 14/09/2000
Alamat Rumah : KP CICURUG, RT 03 RW 02, KEL/DESA BUNISARI, KEC.
WARUNGKONDANG, KAB/KOTA CIANJUR, PROV. JAWA BARAT
NIK / NIP : 3203021709000011
Jabatan : Pelaksana P2TL
Bagian / Divisi :
Perusahaan : PT. GHUROBA MADANI

Sehubungan dengan permohonan PI-1.1- Pi 1-4 (formulir permohonan sertifikasi kompetensi), tanggal 01
Agustus 2022 lengkap dengan Lampiran Persyaratan yang saya ajukan kepada PT. SERTIFIKASI
KETENAGALISTRIKAN MAHATMA untuk Sertifikasi Kompetensi berikut ;

1 Kode Okupasi Jabatan : D.35.134.01.KUALIFIKASI.2.DISTEL

2 Nama Okupasi Jabatan
3 Kode Kompetensi Inti
4 Nama / Judul Kompetensi Inti
5 Kode Kompetensi Pilihan 1
6 Nama / Judul Kompetensi
Pilihan 1
Kode Kompetensi Pilihan 2
Nama / Judul Kompetensi
Pilihan 2
Kode Kompetensi Pilihan 3
Nama / Judul Kompetensi
Pilihan 3
7 Bidang
8 Sub Bidang
: Pelaksana Madya Pengoperasian Distribusi Tenaga Listrik
: D.35.134.00.038.1
: Melaksanakan Pekerjaan PenertibanPemakaian Tenaga Listrik (P2TL)
: D.35.134.01.006.1
: Melaksanakan Pengoperasian Gardu Distribusi
: D.35.134.02.018.1
: Melaksanakan Pengoperasian Alat Pengukur dan Pembatas (APP)
: D.35.134. 02.022.1
: Melaksanakan Pengoperasian Jaringan Tegangan Rendah
: Distribusi Tenaga Listrik
: Pengoperasian

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

1. Bersedia untuk patuh dan mengikuti seluruh persyaratan dan prosedur serta ketentuan-ketentuan
Sertifikasi Kompetensi yang ditetapkan oleh PT. SERTIFIKASI KETENAGALISTRIKAN MAHATMA.
2. Bersedia untuk dikenakan pembatalan atau pencabutan Sertifkat-Kompetensi serta sanksi yang
ditetapkan, sesuai dengan Panduan Mutu Sertifikasi Kompetensi PT. SERTIFIKASI
KETENAGALISTRIKAN MAHATMA.
3. Berhak mengajukan ’banding’ selama proses sertifikasi berlangsung sesuai ketentuan yang ditetapkan
oleh PT. SERTIFIKASI KETENAGALISTRIKAN MAHATMA.
4. Berhak mendapatkan Sertifikat Kompetensi, bila dinyatakan Kompeten (Kp).

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan permohonan Sertifikasi-Kompetensi
kepada PT. SERTIFIKASI KETENAGALISTRIKAN MAHATMA.

Cianjur, 01 September 2022

Yang membuat pernyataan ;

SAHMAN
 No. Formulir : F.OP/02.12

Tgl. Terbit : 4 Januari 2022

Revisi : 0

Halaman : 1 dari 1

PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama peserta : SAHMAN
Alamat : KP CICURUG, RT 03 RW 02, KEL/DESA BUNISARI, KEC.
WARUNGKONDANG, KAB/KOTA CIANJUR, PROV. JAWA
BARAT
Asal Instansi : PT. GHUROBA MADANI

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

1. Sanggup mentaati tata tertib dan melaksanakan proses uji kompetensi, jujur, benar
dan tidak membocorkan Materi Uji Kompetensi (MUK) sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
2. Berhak mengajukan ’banding’ selama proses sertifikasi berlangsung sesuai ketentuan
yang ditetapkan oleh PT. SERTIFIKASI KETENAGALISTRIKAN MAHATMA
3. Bersedia dicabut sertifikat kompetensi bila dikemudian hari terbukti melakukan
kesalahan dalam menjalankan tugasnya dan tidak boleh mempromosikan atau
menggunakan sertifikat tersebut
4. Sanggup menjaga kerahasiaan seluruh proses pelaksanaan uji kompetensi
5. Pemegang sertifikat kompetensi diwajibkan melaporkan kepada PT. SERTIFIKASI
KETENAGALISTRIKAN MAHATMA, apabila ada kejadian atau perubahan yang dapat
mempengaruhi kompetensinya.
6. Pada saat proses penerbitan sertifikat kompetensi asesi yang dinyatakan kompeten,
melakukan kesalahan dan atau tidak bekerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(SOP), maka sertifikat kompetensi dapat dibatalkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan apapun.

Cianjur, 01 September 2022

SAHMAN
 No. Formulir : F.OP/01.12

Tgl. Terbit : 4 Januari 2022

Revisi : 0

Halaman : 1 dari 1

JOB SAFETY ANALYST (JSA) Nomor: 1

Konstruksi R Tertutup Alat Angkat Kerja Panas Penggalian Diketinggian Lainnya

Lokasi PT. GHUROBA MADANI Tanggal: 01 September 2022

DESKRIPSI KEGIATAN UJI KOMPETENSI Jenis Peralatan

Mesin

D.35.134.01.KUALIFIKASI.2.DISTEL Listrik
Pelaksana Madya Pengoperasian Distribusi Tenaga Listrik
Peralatan Tangan

POTENSI BAHAYA

Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Ramai Percikan Besi Panas
Bahaya Kebakaran Kagagalan Alat Pekerjaan Terdekat Beban Berat Leburan Besi Panas
Tangga yang
Percikan Palu Objek Berayun Sambungan Pipa Asap
Kokoh
Radioaktif Gas Pihak Ketiga Berangin Benda Tajam
Jalan Darurat Jepit/Perangkap Orang Tanpa Ijin Benturan Benda Bising
Polusi Alam Bahaya Cedera Gelap (Malam) Salah Komunikasi Vibrasi/Getaran
Debu Tersandung/Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai Berlubang
Kagagalan Struktur Keseleo Kejatuhan Material Tepian Bangunan

Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan

Selalu mengingatkan untuk tetap menggunakan APD dalam setiap pekerjaan
ALAT PERLINDUNGAN DIRI
Helm Keselamatan Sarung Tangan Kulit Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Rompi Keselamatan Masker
Sepatu Karet tahan Isolasi 24 kV Body harnest
Sarung Tangan Katun Pelindung Pendengaran
Sarung Tangan Karet 24 kV Jas Hujan

PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya menyatakan dalam keadaan SEHAT. Saya juga mematuhi ketentuan Keselamatan Ketenagalistrikan (K2) dan segala persyaratan yang
diberlakukan (jika tidak setuju berikan alasan pada kolom keterangan)
Nama Tandatangan Hari & Tanggal Keterangan

SAHMAN KAMIS, 01 SEPTEMBER 2022 SEHAT / TIDAK SEHAT

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Ketua Tim Uji Kompetensi Penanggung Jawab Tempat Uji Kompetensi

Nama Tandatangan Nama Tandatangan

ADE IRWAN

Pelaksanaan Uji Kompetensi dilaksanakan seperti ketentuan di atas untuk periode

dari: 01 SEPTEMBER 2022 sampai: 03 SEPTEMBER 2022

1
 No. Formulir : F.OP/03.7

Tgl. Terbit : 4 Januari 2022

Revisi : 0

Halaman : 1 dari 1

UMPAN BALIK PESERTA (KUISIONER ASESI)

PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI BIDANG DISTRIBUSI TENAGA LISTRIK
SUB BIDANG PENGOPERASIAN
PT. GHUROBA MADANI
TANGGAL : 01 S.D 03 SEPTEMBER 2022

NAMA PESERTA : SAHMAN HARI / TANGGAL : SABTU/ 03 September 2022

TANDA TANGAN : ....................................

Umpan balik dari peserta ( kuisioner ) :

HASIL CATATAN / KOMENTAR
No. KOMPONEN
YA TIDAK PESERTA
1. Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai proses
uji kompetensi
2. Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar kompetensi
yang akan diujikan dan menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
3. Asesor memberikan kesempatan untuk mendiskusikan /
menegosiasikan metoda, instrumen uji, sumber daya fisik / material
serta jadwal uji kompetensi
4. Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai
dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
5. Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk mendemonstrasikan
kompetensi yang saya miliki selama uji kompetensi
6. Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai keputusan uji
kompetensi
7. Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah uji
kompetensi serta tindak lanjutnya
8. Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen uji kompetensi
serta menandatanganinya
9. Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil uji kompetensi serta
penjelasan penanganan dokumen uji kompetensi
10. Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif selama uji
kompetensi
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :