LSP SMK NEGERI 12 JAKARTA

SKEMA KUALIFIKASI II No. Dokumen : FR-APL.01.02.00

(TEKNISI AKUNTANSI
Edisi/Revisi : 2/00
YUNIOR)
FORMULIR Tanggal Berlaku : 2 Oktober 2019
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Halaman : 1 dari 3

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

No. KTP / NIK :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

FR-APL.01.02.00
1/3
 LSP SMK NEGERI 12 JAKARTA
SKEMA KUALIFIKASI II No. Dokumen : FR-APL.01.02.00
(TEKNISI AKUNTANSI
Edisi/Revisi : 2/00
YUNIOR)
FORMULIR Tanggal Berlaku : 2 Oktober 2019
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Halaman : 2 dari 3

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : SKEMA KUALIFIKASI II (TEKNISI AKUNTANSI YUNIOR)

Klaster Asesmen
Nomor : 01/SKEMA.AK/2018
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.692000.001.02 Menerapkan Prinsip Praktik Profesional dalam SKKNI
Bekerja No. 182 Tahun 2013
2. M.692000.002.02 Menerapkan Praktik- Praktik Kesehatan dan SKKNI
Keselamatan di Tempat Kerja No. 182 Tahun 2013
3. SKKNI
M.692000.007.02 Memproses Entry Jurnal
No. 182 Tahun 2013
4. SKKNI
M.692000.008.02 Memproses Buku Besar
No. 182 Tahun 2013
5. SKKNI
M.692000.013.02 Menyusun Laporan Keuangan
No. 182 Tahun 2013
6. M.692000.022.02 Mengoperasikan Paket Program Pengolah SKKNI
Angka/Spreadsheet No. 182 Tahun 2013
7. SKKNI
M.692000.023.02 Mengoperasikan Aplikasi Komputer Akuntansi
No. 182 Tahun 2013

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan Tidak Tidak ada
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Fotocopy Kartu Pelajar
2. Fotocopy Raport Semester 1 s.d. 4
3. Fotocopy Sertifikat PKL
FR-APL.01.02.00
2/3
 LSP SMK NEGERI 12 JAKARTA
SKEMA KUALIFIKASI II No. Dokumen : FR-APL.01.02.00
(TEKNISI AKUNTANSI
Edisi/Revisi : 2/00
YUNIOR)
FORMULIR Tanggal Berlaku : 2 Oktober 2019
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Halaman : 3 dari 3

4.
b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi: Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama

pemohon:

 Diterima/ Tidak diterima* sebagai peserta

Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama Nur Haidah, S.Pd.
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

FR-APL.01.02.00
3/3