LSP SMK NEGERI 12 JAKARTA

SKEMA SERTIFIKASI OKUPASI ASISTEN No. Dokumen : FR-APL.01.01.00

PROGRAM JUNIOR (JUNIOR ASSISTANT Edisi/Revisi :
01/00
PROGRAMMER)
FORMULIR Tanggal Berlaku : 23 November 2023
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Halaman : 1 dari 3

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
 LSP SMK NEGERI 12 JAKARTA
SKEMA SERTIFIKASI OKUPASI ASISTEN No. Dokumen : FR-APL.01.01.00
PROGRAM JUNIOR (JUNIOR ASSISTANT Edisi/Revisi :
01/00
PROGRAMMER)
FORMULIR Tanggal Berlaku : 23 November 2023
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Halaman : 2 dari 3

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
SKEMA SERTIFIKASI OKUPASI ASISTEN PROGRAM
Skema Sertifikasi Judul :
JUNIOR (JUNIOR ASSISTANT PROGRAMMER)
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : 05/SKEMA.OAPJ/2023
Tujuan Asesmen : √Sertifikasi
• Sertifikasi Ulang
• Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
• Rekognisi Pembelajaran Lampau
• Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar Internasional/SKKNI)
Menggunakan Struktur Data SKKNI
1. J.620100.004.02
No. 282 Tahun 2016
Menggunakan Spesifikasi Program SKKNI
2. J.620100.009.01
No. 282 Tahun 2016
Menerapkan perintah Eksekusi
SKKNI
3. J.620100.010.01 Bahasa, Pemograman Berbasis Teks,
No. 282 Tahun 2016
Grafik dan Multimedia
Melakukan Instalasi Software Tools SKKNI
4. J.620100.011.01
Pemrograman No. 282 Tahun 2016
Melakukan Pengaturan Software Tools SKKNI
5. J.620100.012.01
Pemrograman No. 282 Tahun 2016
Menulis Kode Dengan Prinsip Sesuai SKKNI
6. J.620100.016.01 Guidelines dan Best Practices No. 282 Tahun 2016
Mengimplementasikan Pemrograman SKKNI
7. J.620100.017.02
Terstruktur No. 282 Tahun 2016
SKKNI
8. J.620100.025.02 Melakukan Debugging No. 282 Tahun
2016

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

 LSP SMK NEGERI 12 JAKARTA
SKEMA SERTIFIKASI OKUPASI ASISTEN No. Dokumen : FR-APL.01.01.00
PROGRAM JUNIOR (JUNIOR ASSISTANT Edisi/Revisi :
01/00
PROGRAMMER)
FORMULIR Tanggal Berlaku : 23 November 2023
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Halaman : 3 dari 3

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Peserta didik pada SMK bidang keahlian Rekayasa
1. Perangkat Lunak yang telah menyelesaikan seluruh ☐ ☐
mata pelajaran
2.
Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah ☐ ☐
melaksanakan Praktek Kerja Industri
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait ☐ ☐

4. Foto Copy KTP/Kartu Pelajar ☐ ☐

5. Foto Copy KK ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama Ayu Setia Kencanawaty
No. Reg MET.000.003941 2019

Tanda tangan/
Tanggal