LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

PERKOPERASIAN INDONESIA
Wisma LSPPI, Jl Garuda No 28, Mekarsasri, Cimanggis, Depok, 14652
Telp 021 87351747 www : lsppi.or.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI ASISTEN KONSULTAN

PENDAMPING UMKM
BAGIAN 1: RINCIAN DATA PEMOHON
A. DATA PRIBADI
Nama lengkap : Fajar Hendra Jaya

No. KTP/NIK : 3275023007010008

Tempat / tgl. lahir : Jakarta,30 Juni 2001
Jenis kelamin : Laki_Laki

Alamat rumah
: Jl Bintara 9 Rt.001/Rw.005 no.174.

Kode pos : 17134

No. Telepon / : Rumah :
Alamat E-mail HP : 0881025355253
E-mail : fajarhendrajaya2001@gmail.com
Kualifikasi/Pendidikan : SMK
terakhir

B. DATA PEKERJAAN SEKARANG

Nama Lembaga/ Universitas Nasional
Perusahaan :

Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Sawo Manila, Pejaten Barat, Pasar Minggu, RT.14/RW.3, RT.14/RW.3, Ps.
Minggu, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Kode pos : 12520

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (021) 7806700. Fax : (021) 7802718

E-mail : info@unas.ac.id.

C. DATA PERMOHONAN SERTIFIKASI

Tujuan asesmen : Sertifikasi / RCC / RPL /Pencapaian Proses Pembelajaran
Skema sertifikasi : OKUPASI/KKNI/KLASTER
Kontek Asesmen : TUK Simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik
produk/sistem/tempat kerja*:

BAGIAN 2: DAFTAR UNIT KOMPETENSI

Pilih Unit Kompetensi Pilihan yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
PERKOPERASIAN INDONESIA
Wisma LSPPI, Jl Garuda No 28, Mekarsasri, Cimanggis, Depok, 14652
Telp 021 87351747 www : lsppi.or.id

No JENIS
KODE UNIT JUDUL UNIT
. STANDAR

KOMPETENSI INTI
M.70PEN00.00 Melakukan identifikasi permasalahan dan kebutuhan UMKM
1 8.1 SKKNI
dampingan
M.70PEN00.00 Membuat Rencana Pendampingan UMKM
2 9.1
SKKNI
M.70PEN00.03 Membuat Laporan Penilaian Hasil Pendampingan UMKM
3 2.1
SKKNI

UNIT KOMPETENSI PILIHAN

M.70PEN00.01 Melakukan Pendampingan Penerapan Manajemen Dasar SKKNI
4 9.1
Pengelolaan Usaha Mikro dan Kecil (UMK)
M.70PEN00.02 Melakukan Pendampingan Penyusunan Rencana Usaha SKKNI
5 1.1
(Business Planning)
M.70PEN00.02 Melakukan Pendampingan Penyusunan Laporan Keuangan SKKNI
6 6.1
BAGIAN 3 : BUKTI PERSYARATAN DASAR PEMOHON
Anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan
menuliskan Bukti-bukti pendukung yang anda milikki dan diserahkan.
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut.

Ada
No. Tidak Tidak
Bukti Persyaratan Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1 CV (Curriculum Vitae)
2 Pas Foto 3 x 4 = 3 lembar
3 Foto Copy KTP = 1 lembar
4 Foto Copy Ijazah terakhir = 1 lembar
5 Sertifikat Pelatihan Berbasis Kompetensi
Permohonan ini saya ajukan dengan memahami dan meyetujui ketentuan sebagai
berikut :
a) Meyakini kesiapan diri terhadap unit kompetensi yang akan diuji.
b) Hasil uji kompetensi yang akan disampaikan dan disetujui merupakan hasil final dan
hanya dapat digugat melalui proses banding.
c) Adanya temuan-temuan ataupun interprestasi yang perlu diklarifikasi diajukan melalui
proses banding.
d) Penyalahgunaan sertifikat kompetensi yang bertentangan dengan hukum, etika profesi
dan merugikan pihak lain, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

REKOMENDASI (diisi oleh LSPPI) Nama Calon Asesi

Tanda tangan/
Berdasarkan ketentuan Tanggal
persyaratan dasar, maka
pemohon : Nama Penerima
Pendaftaran
Diterima menjadi Peserta/ Jabatan
Ditolak menjadi Peserta

SERTIFIKASI ASISTEN Tanda tangan/

Tanggal
KONSULTAN PENDAMPING
UMKM