PERNYATAAN

PENDIRIAN PERSEROAN PERORANGAN

Data Perseroan

1. Nama perseroan : PT PSEMBILAN COMPIT SOLUTION

2. Alamat Lengkap : Jln.Raya Mataram KM.47 Anjani Samping SDN 01
Anjani, Kab. Lombok Timur, Nusa Tenggara Barat
3. Kegiatan Usaha : 46511 - Perdagangan Besar Komputer dan
Perlengkapan Komputer
47411 - Perdagangan Eceran Komputer Dan
Perlengkapannya
74321 - Aktivitas Sertifikasi Profesi Pihak 3
74322 - Aktivitas Sertifikasi Personel Independen
78422 - Pelatihan Kerja Teknologi Informasi dan
Komunikasi Swasta
95110 - Reparasi Komputer dan Peralatan
Sejenisnya
95120 - Reparasi Peralatan Komunikasi
4. Modal Usaha : Rp50.000.000,00

Data Pemilik Usaha

a. Nama Lengkap : M ZAINUDIN

b. Tanggal Lahir : 1 Januari 1986
c. Alamat Lengkap : Kp. Jati Tengah, Kab. Lombok Timur
d. Nomor Induk Kependudukan : 5203080101880018
e. Nomor Pokok Wajib Pajak : 61.098.881.8-915.000

Saya selaku Pendiri bertanggung jawab atas data yang Saya isi dan bersedia untuk menaati
peraturan yang berkaitan dengan Perseroan Perorangan dan peraturan terkait lainnya.
Surat Pernyataan telah disetujui Pemohon secara elektronik.
 KPP PRATAMA PRAYA

61.100.574.5-915.000
PT. PSEMBILAN COMPIT SOLUTION

JLN.RAYA MATARAM KM.47 ANJANI SAMPING SDN 01 A

ANJANI, SURALAGA
KAB. LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT
22/09/2022
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

SERTIFIKAT PENDAFTARAN PENDIRIAN PERSEROAN PERORANGAN

NOMOR : AHU-040002.AH.01.30.Tahun 2022

PT PSEMBILAN COMPIT SOLUTION

Berkedudukan di Kab. Lombok Timur

telah terdaftar sebagai badan hukum dan tercatat dalam pangkalan data Direktorat Jenderal
Administrasi Hukum Umum. Sertifikat ini berlaku sejak tanggal diterbitkan.

Jakarta, 22 September 2022

a.n. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia,

Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

SERTIFIKAT STANDAR : 24092200291910002

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Sertifikat
Standar kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT PSEMBILAN COMPIT SOLUTION

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2409220029191
3. Alamat Kantor : Jln.Raya Mataram KM.47 Anjani samping SDN 01 Anjani, Desa/Kelurahan
Anjani, Kec. Suralaga, Kab. Lombok Timur, Provinsi Nusa Tenggara Barat,
Kode Pos: 83652
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 081991123919
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 74321 - Aktivitas Sertifikasi Profesi Pihak 3
(KBLI)
7. Lokasi Usaha : Jln.Raya Mataram KM.47 Anjani Samping SDN 01 Anjani,
Desa/Kelurahan Anjani, Kec. Suralaga, Kab. Lombok Timur, Provinsi Nusa
Tenggara Barat,
Kode Pos: 83652
8. Status : Belum terverifikasi

Lampiran Sertifikat Standar ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Sertifikat Standar
tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 24 September 2022

a.n. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 24 September 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
SERTIFIKAT STANDAR : 24092200291910002

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Judul Klasifikasi Bukti Lembaga

Persyaratan dan/atau Kewajiban Masa Berlaku
KBLI KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi
74321 Aktivitas Menengah Persyaratan: Belum Kementerian Selama
Sertifikasi Tinggi - Standar Penetapan Kemampuan Sertifikasi terverifikasi Pekerjaan Pelaku Usaha
Profesi Kompetensi Kerja Konstruksi Umum dan menjalankan
Pihak 3 Perumahan kegiatan
Kewajiban: Rakyat usaha
- Menerapkan standar persyaratan untuk lembaga
sertifikasi produk, proses dan jasa, sebagai referensi
SNI ISO/IEC 17024:2012
- Memiliki bukti akreditasi oleh lembaga independen
sesuai peraturan perundang-undangan, paling lambat
1 (satu) tahun setelah diterbitkannya lisensi; dan
- Menyampaikan laporan kegiatan operasional
lembaga sertifikasi.

1. Dengan ketentuan bahwa Sertifikat Standar tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran
ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

SERTIFIKAT STANDAR : 24092200291910001

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Sertifikat
Standar kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT PSEMBILAN COMPIT SOLUTION

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2409220029191
3. Alamat Kantor : Jln.Raya Mataram KM.47 Anjani samping SDN 01 Anjani, Desa/Kelurahan
Anjani, Kec. Suralaga, Kab. Lombok Timur, Provinsi Nusa Tenggara Barat,
Kode Pos: 83652
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 081991123919
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 78422 - Pelatihan Kerja Teknologi Informasi dan Komunikasi Swasta
(KBLI)
7. Lokasi Usaha : Jln.Raya Mataram KM.47 Anjani Samping SDN 01 Anjani,
Desa/Kelurahan Anjani, Kec. Suralaga, Kab. Lombok Timur, Provinsi Nusa
Tenggara Barat,
Kode Pos: 83652
8. Status : Belum terverifikasi

Lampiran Sertifikat Standar ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Sertifikat Standar
tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 24 September 2022

a.n. Bupati Lombok Timur

Kepala DPMPTSP Kabupaten Lombok Timur,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 24 September 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
SERTIFIKAT STANDAR : 24092200291910001

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Judul Klasifikasi Bukti Lembaga Masa

Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
78422 Pelatihan Menengah Persyaratan: Belum Pemerintah Selama
Kerja Tinggi - Melampirkan identitas dan riwayat hidup penanggung terverifikasi Kabupaten Pelaku
Teknologi jawab usaha pelatihan kerja berupa Dokumen KTP/Paspor Lombok Usaha
Informasi dan CV Penanggungjawab LPK Timur menjalankan
dan - Melampirkan tanda bukti kepemilikan atau sewa atas kegiatan
Komunikasi sarana dan prasarana usaha pelatihan kerja berupa usaha
Swasta Dokumen Bukti Kepemilikan atau Sewa bermeterai cukup
- Melampirkan profil lembaga pelatihan kerja berupa
Dokumen Profil Lembaga yang ditandatangani oleh
penanggung jawab LPK memuat: struktur organisasi dan
uraian tugas daftar & CV instruktur dan tenaga pelatihan,
sertifikat kompetensi instruktur program kerja dan RAB
untuk 3 (tiga) tahun program PBK kapasitas latih per tahun
daftar & foto sarana dan prasarana pelatihan per program
pelatihan
- Surat kerjasama dengan lembaga pelatihan kerja yang
sudah memperoleh Akreditasi dari lembaga akreditasi
lembaga pelatihan kerja berupa Dokumen Kerjasama
dengan LPK terakreditasi bermeterai cukup (Untuk Pelaku
Usaha PMA)
- Apabila pelaku usaha menggunakan standar kompetensi
khusus maka pelaku usaha wajib melampirkan bukti
registrasi standar kompetensi khusus dari kementerian
yang akan dijadikan acuan pelaksanaan program pelatihan
berupa Dokumen Registrasi SKK dari Kementerian
Ketenagakerjaan (Untuk Pelaku Usaha PMA)
- Dalam hal usaha pelatihan kerja mempekerjakan tenaga
kerja asing (TKA) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan berupa dokumen TKA yang disahkan
oleh Menteri Ketenagakerjaan atau pejabat yang ditunjuk
terdiri dari: Dokumen Hasil Penilaian Kelayakan Dokumen
Pengesahan RPTKA (Untuk Pelaku Usaha PMA)

Kewajiban:
- Melaksanakan akreditasi lembaga pelatihan kerja paling
lambat 3 (tiga) tahun sejak perizinan diterbitkan;
- Melaksanakan kegiatan pelatihan kerja paling lambat 1
(satu) tahun sejak perizinan diterbitkan;
- Melaporkan perubahan atau penambahan program
pelatihan kerja;
- Menggunakan instruktur atau tenaga pelatihan sesuai
dengan program pelatihan kerja;
- Melaksanakan pelatihan kerja sesuai dengan program
yang disetujui;
- Menggunakan sarana dan prasarana pelatihan kerja
sesuai dengan program;

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 - Melaporkan realisasi kegiatan pelatihan kerja pada
pemerintah kabupaten/kota secara berkala 6 (enam) bulan
sekali; dan
- Mewajibkan alih teknologi dalam hal LPK menggunakan
TKA untuk jabatan instruktur.

1. Dengan ketentuan bahwa Sertifikat Standar tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran
ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : PT PSEMBILAN COMPIT SOLUTION

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2409220029191
Nama Penanggung Jawab : M. ZAINUDIN
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : Jln.Raya Mataram KM.47 Anjani samping SDN 01 Anjani,
Desa/Kelurahan Anjani, Kec. Suralaga, Kab. Lombok Timur,
Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Telepon : +6281991123919
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
Jln.Raya Mataram KM.47 Anjani Samping
Perdagangan Eceran Komputer Dan
1 47411 SDN 01 Anjani
Perlengkapannya
Nusa Tenggara Barat Suralaga Anjani
Jln.Raya Mataram KM.47 Anjani Samping
2 95110 Reparasi Komputer dan Peralatan Sejenisnya SDN 01 Anjani
Nusa Tenggara Barat Suralaga Anjani
Jln.Raya Mataram KM.47 Anjani Samping
Pelatihan Kerja Teknologi Informasi dan
3 78422 SDN 01 Anjani
Komunikasi Swasta
Nusa Tenggara Barat Suralaga Anjani
Jln.Raya Mataram KM.47 Anjani Samping
4 74321 Aktivitas Sertifikasi Profesi Pihak 3 SDN 01 Anjani
Nusa Tenggara Barat Suralaga Anjani

Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Lombok Timur, 24 September
2022
Penanggung Jawab,
ttd.
( M. ZAINUDIN)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.