PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

SERTIFIKAT STANDAR : 02910009322490005

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Sertifikat
Standar kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT MADANI BERSAMA INDONESIA

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0291000932249
3. Alamat Kantor : KOMPLEK TARUNA PARAHYANGAN JL. TARUNA III NO. 14 A,
Desa/Kelurahan Pasir Endah, Kec. Ujungberung, Kota Bandung, Provinsi
Jawa Barat,
Kode Pos: 40619
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 081292926922
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 71102 - Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis YBDI
(KBLI)
7. Lokasi Usaha : Komp. Taruna Parahyangan Jl. Taruna 3 No.14A RT.003 RW.002 Kel.
Pasir Endah Kec. Ujungberung Kota Bandung, Desa/Kelurahan Pasir
Endah, Kec. Ujungberung, Kota Bandung, Provinsi Jawa Barat,
Kode Pos: 40619
8. Status : Telah terverifikasi

Lampiran Sertifikat Standar ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Sertifikat Standar
tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 10 November 2022

Perubahan ke-1, Tanggal: 25 Oktober 2022

a.n. Gubernur Jawa Barat

Kepala DPMPTSP Provinsi Jawa Barat,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 10 November 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
SERTIFIKAT STANDAR : 02910009322490005

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Klasifikasi Bukti Lembaga

Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban Masa Berlaku
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi
71102 Aktivitas Keinsinyuran Menengah Persyaratan: Telah Pemerintah Selama Pelaku
dan Konsultasi Teknis Tinggi - Pemenuhan Standar Perizinan Berusaha terverifikasi Provinsi Usaha
YBDI Jasa Konsultansi Dalam Bidang Instalasi Jawa Barat menjalankan
Tenaga Listrik kegiatan usaha

Kewajiban:
- Laporan berkala

1. Dengan ketentuan bahwa Sertifikat Standar tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran
ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI TEKNIS
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
Nomor: 953/PUR09.01.02/CD.IV

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Enam bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua telah dilakukan verifikasi teknis pemenuhan dan
kepatuhan peraturan Perundang-undangan Perizinan Berusaha Bidang Ketenagalistrikan atas nama :

Nama Badan Usaha : PT. MADANI BERSAMA INDONESIA

Nama Penanggungjawab : GINA DWILISTIYANI Jabatan : Direktur Utama
NIB : 0291000932249
KBLI : 71102
Judul KBLI : Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis YBDI
Alamat : Komp. Taruna Parahyangan Jl. Taruna 3 No.14A RT.003 RW.002 Kel. Pasir Endah Kec. Ujungberung Kota
BandungDesa/Kelurahan Pasir Endah, Kec. Ujungberung, Kota Bandung, Provinsi Jawa Barat
Jenis Usaha : Konsultansi Perencanaan Dalam Bidang Instalasi Tenaga Listrik Kualifikasi : Kecil
Bidang 1 : Pembangkitan Tenaga Listrik
Subbidang 1 : Pembangkit Listrik Tenaga Surya
Nomor Permohonan OSS : I-202210171702582458292 Tanggal : 25 Oktober 2022
KONDISI
NO URAIAN TIDAK KETERANGAN ISIAN CATATAN PEMERIKSA
MEMENUHI
MEMENUHI
1 2 3 4 5 6
PERSYARATAN KHUSUS USAHA
1 SBU Sertifikat Badan Usaha Jasa
Penunjang Tenaga Listrik yang
diterbitkan oleh Direktur Jenderal
Ketenagalistrikan atas nama Menteri Terdapat Satu SBU pada Sertifikat Badan Usaha
ESDM atau Lembaga Sertifikasi √ bidang Pembangkitan telah sesuai dan masih
Badan Usaha Tenaga Listrik. berlaku

2 Dokumen Sistem Dokumen Sistem Manajemen Mutu

Manajemen Mutu Sesuai SNI yang disusun oleh badan Struktur Dokumen Mutu
- Tidak Dipersyaratkan
Sesuai SNI usaha merujuk pada SNI

disahkan oleh pejabat yang

berwenang dalam struktur organisasi - Disahkan oleh Direktur Tidak Dipersyaratkan
badan
3 Prosedur/SOP Prosedur kerja (Standard Operating
Procedure) yang menjamin Terdapat SOP untuk
pemenuhan keselamatan - masing-masing sub Tidak Dipersyaratkan
ketenagalistrikan setiap Bidang dan bidang pekerjaan
subbidang

4 Peralatan kerja Daftar Peralatan kerja yang

mendukung pemenuhan keselamatan Sudah sesuai dengan
- Tidak Dipersyaratkan
ketenagalistrikan bidang pekerjaan

KESIMPULAN:
1. Berdasarkan hasil verifikasi terhadap dokumen teknis yang dipersyaratkan yakni Sertifikat Badan Usaha, didapatkan hasil yang sesuai dengan
ketentuan yang dipersyaratkan, sehingga permohonan IUJPTL dapat disetujui.

Demikian berita acara hasil verifikasi teknis ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bandung, 26-10-2022 Bandung, 26-10-2022 Bandung, 26-10-2022

KOORDINATOR SUB KOORDINATOR ANGGOTA

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh : Ditandatangani Secara Elektronik Oleh : Ditandatangani Secara Elektronik Oleh :
KEPALA CABANG DINAS ESDM INSPEKTUR KETENAGALISTRIKAN AHLI MUDA ANALIS KETENAGALISTRIKAN
WILAYAH IV BANDUNG CABANG DINAS ESDM WILAYAH IV BANDUNG CABANG DINAS ESDM WILAYAH IV BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT PROVINSI JAWA BARAT PROVINSI JAWA BARAT

APRIANTO, S.T., M.T. RAVALDI K. WIRASUPENA, S.T., M.B.S. NURHASANUDIN, S.T.

Penata Tingkat I Penata Penata Muda

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/EED6AFF30B
EED6AFF30B