Kepala UTD
Nama : Gustaf Adolof Nary. AMK
No.Tlpn/HP : 081247183223
E-Mail :
A. DATA UMUM
Harga Dasar Hukum
Kegiatan Operasional Bantuan Anggaran Pemda BPPD Penetapan
Lokasi Dan Asal Dana Alasan Jika
(Rp) BPPD
No Alamat Kepemilikan Bangunan Type Belum
Sudah
Lengkap & Alat UTD Belum Operasional
Operasional Ya/Tidak Jumlah
Operasional
Tahun
B. DONASI DARAH
Donor Darah
Jumlah Donasi Menurut
Donor Pengganti Menurut Jenis Donor Darah Menurut Usia (Jumlah Kantong)
Golongan Darah
Kelamin
Jumlah Jumlah Dari
Donor
No Total Kegiatan
Sukarela
Donor Donor Donor Mobile Unit < 18 18 - 24 25 - 44 45 – 59 60 Thn
Pria Wanita O A B AB
Keluarga Bayaran Thn Thn Thn Thn Keatas
** : Sebutkan semua metode uji saring yang digunakan ( rapid test / ELISA / Chemiluminescen / NAT) dan merk reagen yang digunakan.
*** : (1) merupakan jumlah total kantong darah yang diperiksa uji saring IMLTD dari semua metode yang digunakan.
(2) merupakan jumlah total kantong darah yang diperiksa dengan hasil uji saring yang reaktif dari semua metode yang digunakan.
0 496 0 0 0 0 0 0 0 496 0 0 0 0 0 0
G. KETENAGAAN
Status Kepegawaian Pelatihan Teknisi Transfusi Darah
No Jabatan Jenis Tenaga Pendidikan Jumlah Honorer/ Jumlah Pelatihan
PNS Paruh Waktu Purna Waktu YA/TIDAK
Kontrak yang Telah Diikuti
1 Penanggungjawab UTD Teknisi Akper 1 - - - Ya 1 Kali
2 Staf UTD Teknisi Akper 1 - - - Ya 1 Kali
3 Staf UTD Laboratorium Analis 1 - - - Tidak Belum Pernah
4 Staf UTD Admin Akper 1 - - - Tidak Belum Pernah
5 Staf UTD Admin SKM 1 - - - Tidak Belum Pernah
Petunjuk Pengisian :
1. : Kepala UTD, Staf medis, Pelaksanaan Medis, Administrasi/Keuangan, Tenaga Penunjang.
2. : Dokter, Teknisi Transfus Darah, Teknisi Laboraturium, Tenaga Pengambil Darah, Tenaga Administrasi, Keuangan, Pengelola Data, Humas, Sopir, Pekarya dan Lain-
lain.
3. Latar Belakang Pendidikan Tenaga yang Bersangkutan.
4. Harap Diberi Tanda ( ) Pada Semua Kotak Yang Sesuai.
5.