PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAIMANA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA

Jl. Batu Putih Km. 01 Kaimana, Papua Barat 98654, e-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Frenkie Sinanoi Koromath Sp. PD
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Baru Putih, KM 01, Distrik Kaimana, Kabupaten Kaimana
Provinsi Papua Barat
Nomor Telp : 081289825571

Selaku Penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Usaha : Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kaimana.
Alamat Usaha : Jalan Batu Putih, KM 01, Distrik Kaimana, Kabupaten Kaimana
Provinsi Papua Barat.
Nomor Telp :-
Jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan Rawat Darurat, Rawat Jalan dan Rawat Inap.

Dengan Dampak Lingkungan yang terjadi berupa :

1. Pencemaran Udara ( Kebisingan dan Emisi Gas Buang).
2. Buangan Limbah B3 (Oli dan Residu Incinerator).
3. Limbah Cair (Penggunaan Toilet dan Medis).

Pada prinsipnya kami sanggup danbersedia untuk sungguh-sungguh melaksanakan seluruh

Pengelolaan dan Pemantauan Dampak Lingkungan sebagaimana tercantum di Dokumen
Evaluasi Lingkungan Hidup (DELH) Bab IV, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang
berwenang.

Kaimana, 19 September 2018

Yang menyatatakan,

Tanda Tangan dan

materai 6.000

(dr. Frenkie Sinanoi Koromath Sp. PD)

Direktur RSUD Kaimana