PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jalan Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp.(0511) 3363260 Banjarmasin 70113

BERITA ACARA PEMUSNAHAN SAMPAH MEDIS ( JARUM SUNTIK )

Nomor : 658.1 / 027 / Puskesmas / 2015

Pada hari ini Selasa, 06 Januari 2015, yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing telah
melakukan kesepakatan untuk melakukan pemusnahan jarum suntik (sampah medis).
Nama
Jabatan
Alamat

: dr. H. Sadiman
: Kepala Puskesmas Teluk Tiram
: Jl. Teluk Tiram Darat Rt. 13 No. 208
Kel. Teluk Tiram
Selanjutnya di sebut sebagai pihak pertama

Nama
Jabatan
Alamat

: Kuswanta, SKM
: Kasi Penyehatan Lingkungan Dinkes Kota Banjarmasin.
: Jl. Pramuka Komp. Tirta Dharma ( PDAM ) Banjarmasin.
Selanjutnya di sebut sebagai pihak kedua

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak Kedua berupa Sampah Medis sebagai berikut :
NO

JENIS LIMBAH

Sampah Medis Padat

Sampah Medis Jarum Suntik

Sampah Kaca / Vial

JUMLAH LIMBAH

KETERANGAN

1 kg
350 Biji
-

Selanjutnya kepada pihak kedua untuk dilakukan pemusnahan sesuai dengan prosedur pemusnahan
sampah medis yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan Sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua

Pihak Pertama

Kuswanta, SKM
NIP. 19630624 198408 1 001

dr. H. Sadiman
NIP. 19681111 200212 1 006

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jalan Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp.(0511) 3363260 Banjarmasin 70113

BERITA ACARA PEMUSNAHAN SAMPAH MEDIS ( JARUM SUNTIK )

Nomor : 658.1 / 046.1 / Puskesmas / 2015
Pada hari ini Kamis, 12 Februari 2015, yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing telah
melakukan kesepakatan untuk melakukan pemusnahan jarum suntik (sampah medis).
Nama
Jabatan
Alamat

: dr. H. Sadiman
: Kepala Puskesmas Teluk Tiram
: Jl. Teluk Tiram Darat Rt. 13 No. 208
Kel. Teluk Tiram
Selanjutnya di sebut sebagai pihak pertama

Nama
Jabatan
Alamat

: Kuswanta, SKM
: Kasi Penyehatan Lingkungan Dinkes Kota Banjarmasin.
: Jl. Pramuka Komp. Tirta Dharma ( PDAM ) Banjarmasin.
Selanjutnya di sebut sebagai pihak kedua

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak Kedua berupa Sampah Medis sebagai berikut :
NO

JENIS LIMBAH

Sampah Medis Padat

Sampah Medis Jarum Suntik

Sampah Kaca / Vial

JUMLAH LIMBAH

KETERANGAN

kg
400 Biji
-

Selanjutnya kepada pihak kedua untuk dilakukan pemusnahan sesuai dengan prosedur pemusnahan
sampah medis yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan Sebagaimana
mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Kuswanta, SKM
NIP. 19630624 198408 1 001

dr. H. Sadiman
NIP. 19681111 200212 1 006

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jalan Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp.(0511) 3363260 Banjarmasin 70113

BERITA ACARA PEMUSNAHAN SAMPAH MEDIS ( JARUM SUNTIK )

Nomor : 658.1 / 093.1 / Puskesmas / 2015
Pada hari ini Jumat, 13 Maret 2015, yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing telah
melakukan kesepakatan untuk melakukan pemusnahan jarum suntik (sampah medis).
Nama
Jabatan
Alamat

: dr. H. Sadiman
: Kepala Puskesmas Teluk Tiram
: Jl. Teluk Tiram Darat Rt. 13 No. 208
Kel. Teluk Tiram
Selanjutnya di sebut sebagai pihak pertama

Nama
Jabatan
Alamat

: Kuswanta, SKM
: Kasi Penyehatan Lingkungan Dinkes Kota Banjarmasin.
: Jl. Pramuka Komp. Tirta Dharma ( PDAM ) Banjarmasin.
Selanjutnya di sebut sebagai pihak kedua

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak Kedua berupa Sampah Medis sebagai berikut :
NO

JENIS LIMBAH

Sampah Medis Padat

Sampah Medis Jarum Suntik

Sampah Kaca / Vial

JUMLAH LIMBAH

KETERANGAN

1 kg
400 Biji
-

Selanjutnya kepada pihak kedua untuk dilakukan pemusnahan sesuai dengan prosedur pemusnahan
sampah medis yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan Sebagaimana
mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Kuswanta, SKM
NIP. 19630624 198408 1 001

dr. H. Sadiman
NIP. 19681111 200212 1 006

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jalan Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp.(0511) 3363260 Banjarmasin 70113

BERITA ACARA PEMUSNAHAN SAMPAH MEDIS ( JARUM SUNTIK )

Nomor : 658.1 / 193 / Puskesmas / 2015
Pada hari ini Rabu, 08 April 2015, yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing telah melakukan
kesepakatan untuk melakukan pemusnahan jarum suntik (sampah medis).
Nama
Jabatan
Alamat

: dr. H. Sadiman
: Kepala Puskesmas Teluk Tiram
: Jl. Teluk Tiram Darat Rt. 13 No. 208
Kel. Teluk Tiram
Selanjutnya di sebut sebagai pihak pertama

Nama
Jabatan
Alamat

: Kuswanta, SKM
: Kasi Penyehatan Lingkungan Dinkes Kota Banjarmasin.
: Jl. Pramuka Komp. Tirta Dharma ( PDAM ) Banjarmasin.
Selanjutnya di sebut sebagai pihak kedua

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak Kedua berupa Sampah Medis sebagai berikut :
NO

JENIS LIMBAH

Sampah Medis Padat

Sampah Medis Jarum Suntik

Sampah Kaca / Vial

JUMLAH LIMBAH

KETERANGAN

1 kg
350 Biji
-

Selanjutnya kepada pihak kedua untuk dilakukan pemusnahan sesuai dengan prosedur pemusnahan
sampah medis yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan Sebagaimana
mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Kuswanta, SKM
NIP. 19630624 198408 1 001

dr. H. Sadiman
NIP. 19681111 200212 1 006

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jalan Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp.(0511) 3363260 Banjarmasin 70113

BERITA ACARA PEMUSNAHAN SAMPAH MEDIS ( JARUM SUNTIK )

Nomor : 658.1 / 350 / Puskesmas / 2015
Pada hari ini Jumata, 08 Mei 2015, yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing telah melakukan
kesepakatan untuk melakukan pemusnahan jarum suntik (sampah medis).
Nama
Jabatan
Alamat

: dr. H. Sadiman
: Kepala Puskesmas Teluk Tiram
: Jl. Teluk Tiram Darat Rt. 13 No. 208
Kel. Teluk Tiram
Selanjutnya di sebut sebagai pihak pertama

Nama
Jabatan
Alamat

: Kuswanta, SKM
: Kasi Penyehatan Lingkungan Dinkes Kota Banjarmasin.
: Jl. Pramuka Komp. Tirta Dharma ( PDAM ) Banjarmasin.
Selanjutnya di sebut sebagai pihak kedua

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak Kedua berupa Sampah Medis sebagai berikut :
NO

JENIS LIMBAH

Sampah Medis Padat

Sampah Medis Jarum Suntik

Sampah Kaca / Vial

JUMLAH LIMBAH

KETERANGAN

1 kg
550 Biji
-

Selanjutnya kepada pihak kedua untuk dilakukan pemusnahan sesuai dengan prosedur pemusnahan
sampah medis yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan Sebagaimana
mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Kuswanta, SKM
NIP. 19630624 198408 1 001

dr. H. Sadiman
NIP. 19681111 200212 1 006

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jalan Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp.(0511) 3363260 Banjarmasin 70113

BERITA ACARA PEMUSNAHAN SAMPAH MEDIS ( JARUM SUNTIK )

Nomor : 658.1 / 468 / Puskesmas / 2015
Pada hari ini Jumat, 12 Juni 2015, yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing telah melakukan
kesepakatan untuk melakukan pemusnahan jarum suntik (sampah medis).
Nama
Jabatan
Alamat

: dr. H. Sadiman
: Kepala Puskesmas Teluk Tiram
: Jl. Teluk Tiram Darat Rt. 13 No. 208
Kel. Teluk Tiram
Selanjutnya di sebut sebagai pihak pertama

Nama
Jabatan
Alamat

: Kuswanta, SKM
: Kasi Penyehatan Lingkungan Dinkes Kota Banjarmasin.
: Jl. Pramuka Komp. Tirta Dharma ( PDAM ) Banjarmasin.
Selanjutnya di sebut sebagai pihak kedua

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak Kedua berupa Sampah Medis sebagai berikut :
NO

JENIS LIMBAH

Sampah Medis Padat

Sampah Medis Jarum Suntik

Sampah Kaca / Vial

JUMLAH LIMBAH

KETERANGAN

1 kg
400 Biji
-

Selanjutnya kepada pihak kedua untuk dilakukan pemusnahan sesuai dengan prosedur pemusnahan
sampah medis yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan Sebagaimana
mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Kuswanta, SKM
NIP. 19630624 198408 1 001

dr. H. Sadiman
NIP. 19681111 200212 1 006

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jalan Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp.(0511) 3363260 Banjarmasin 70113

BERITA ACARA PEMUSNAHAN SAMPAH MEDIS ( JARUM SUNTIK )

Nomor : 658.1 / 539 / Puskesmas / 2015
Pada hari ini Jumat, 31 Juli 2015, yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing telah melakukan
kesepakatan untuk melakukan pemusnahan jarum suntik (sampah medis).
Nama
Jabatan
Alamat

: dr. H. Sadiman
: Kepala Puskesmas Teluk Tiram
: Jl. Teluk Tiram Darat Rt. 13 No. 208
Kel. Teluk Tiram
Selanjutnya di sebut sebagai pihak pertama

Nama
Jabatan
Alamat

: Kuswanta, SKM
: Kasi Penyehatan Lingkungan Dinkes Kota Banjarmasin.
: Jl. Pramuka Komp. Tirta Dharma ( PDAM ) Banjarmasin.
Selanjutnya di sebut sebagai pihak kedua

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak Kedua berupa Sampah Medis sebagai berikut :
NO

JENIS LIMBAH

Sampah Medis Padat

Sampah Medis Jarum Suntik

Sampah Kaca / Vial

JUMLAH LIMBAH

KETERANGAN

1 kg
750 Biji
-

Selanjutnya kepada pihak kedua untuk dilakukan pemusnahan sesuai dengan prosedur pemusnahan
sampah medis yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan Sebagaimana
mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Kuswanta, SKM
NIP. 19630624 198408 1 001

dr. H. Sadiman
NIP. 19681111 200212 1 006

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jalan Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp.(0511) 3363260 Banjarmasin 70113

BERITA ACARA PEMUSNAHAN SAMPAH MEDIS ( JARUM SUNTIK )

Nomor : 658.1 / 776 / Puskesmas / 2015
Pada hari ini Rabu, 26 Agustus 2015, yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing telah
melakukan kesepakatan untuk melakukan pemusnahan jarum suntik (sampah medis).
Nama
Jabatan
Alamat

: dr. H. Sadiman
: Kepala Puskesmas Teluk Tiram
: Jl. Teluk Tiram Darat Rt. 13 No. 208
Kel. Teluk Tiram
Selanjutnya di sebut sebagai pihak pertama

Nama
Jabatan
Alamat

: Kuswanta, SKM
: Kasi Penyehatan Lingkungan Dinkes Kota Banjarmasin.
: Jl. Pramuka Komp. Tirta Dharma ( PDAM ) Banjarmasin.
Selanjutnya di sebut sebagai pihak kedua

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak Kedua berupa Sampah Medis sebagai berikut :
NO

JENIS LIMBAH

Sampah Medis Padat

Sampah Medis Jarum Suntik

Sampah Kaca / Vial

JUMLAH LIMBAH

KETERANGAN

5 kg
450 Biji
-

Selanjutnya kepada pihak kedua untuk dilakukan pemusnahan sesuai dengan prosedur pemusnahan
sampah medis yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan Sebagaimana
mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Kuswanta, SKM
NIP. 19630624 198408 1 001

dr. H. Sadiman
NIP. 19681111 200212 1 006

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jalan Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp.(0511) 3363260 Banjarmasin 70113

BERITA ACARA PEMUSNAHAN SAMPAH MEDIS ( JARUM SUNTIK )

Nomor : 658.1 / 1029 / Puskesmas / 2015
Pada hari ini Kamis, 15 Oktober 2015, yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing telah
melakukan kesepakatan untuk melakukan pemusnahan jarum suntik (sampah medis).
Nama
Jabatan
Alamat

: dr. H. Sadiman
: Kepala Puskesmas Teluk Tiram
: Jl. Teluk Tiram Darat Rt. 13 No. 208
Kel. Teluk Tiram
Selanjutnya di sebut sebagai pihak pertama

Nama
Jabatan
Alamat

: Kuswanta, SKM
: Kasi Penyehatan Lingkungan Dinkes Kota Banjarmasin.
: Jl. Pramuka Komp. Tirta Dharma ( PDAM ) Banjarmasin.
Selanjutnya di sebut sebagai pihak kedua

Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak Kedua berupa Sampah Medis sebagai berikut :
NO

JENIS LIMBAH

Sampah Medis Padat

Sampah Medis Jarum Suntik

Sampah Kaca / Vial

JUMLAH LIMBAH

KETERANGAN

5 kg
450 Biji
-

Selanjutnya kepada pihak kedua untuk dilakukan pemusnahan sesuai dengan prosedur pemusnahan
sampah medis yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan Sebagaimana
mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Kuswanta, SKM

dr. H. Sadiman

NIP. 19630624 198408 1 001

NIP. 19681111 200212 1 006