KLINIK PRATAMA MARGA HUSADA PATI

Jl. P.Sudirman No. 77 A Pati Tlp/Fax. (0295) 382684

BERITA ACARA
SERAH TERIMA
ALAT KESEHATAN BERMERKURI DI FASYANKES
KABUPATEN PATI
TAHUN 2023
Nomor : BA/01/KMH/III/ 2023

Pada hari ini Senin, tanggal 06 bulan Maret Tahun dua ribu dua puluh tiga (06-03-2023) kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Sugihartoyo, Amd. Kep
NIP : 19691226 199311 1 001
Jabatan : Kepala Klinik Marga Husada
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Dr. Ling. AHMAD QOSIM, SKM, MT
NIP : 19750404 200003 1 006
Jabatan : Ketua Tim Kesehatan Lingkungan Kesehatan Kerja dan Olah Raga
Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri kepada
PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA dengan identitas sebagai berikut :

No Identitas Keterangan
1 Nomor ID / Registrasi : 1233794
2 Jumlah Limbah Alat Kesehatan : 9 (Total Unit)
Mengandung Merkuri
Termometer : 0 Unit
Tensimeter (Berdiri/Duduk) : 9 Unit
Dental Amalgam : 0 Unit

Demikianlah Berita Acara Serah Terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik. Sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk disimpan dan kemudian diserahkan ke storage
depo Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri yang disediakan oleh Pemerintah.

Yang menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr. Ling. AHMAD QOSIM, SKM, MT Sugihartoyo, Amd. Kep

NIP: 19750404 200003 1 006 NIP : 19691226 199311 1 001