PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT MARDI WALUYO METRO
DENGAN
RUMAH SAKIT NATAR MEDIKA

TENTANG
RUJUKAN PASIEN UNTUK TINDAKAN MAGNETIC RESONANCE IMAGING
( MRI )
Nomor : 600/2533/RSMW/VIII/2015
Nomor : 033/DIR-RSNM/PKS/VIII/2015

Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh satu agustus tahun dua ribu lima belas ( 21-08-2015 )
yang bertanda tangan dibawah ini :

drg. Budiono, MARS., bertindak atas nama Direktur Mardi Waluyo Metro beralamat di Jalan
Jend Sudirman 156 Metro, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

dr. Uliria Desianna Silaen, MARS., bertindak atas nama Direktur RS Natar Medika yang
berkedudukan dan berkantor di Jln Raya Natar No 4 Muara Putih, Kec. Natar – Lampung
Selatan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama mengadakan
perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan penjelasan dibawah ini :

PASAL 1
PENGERTIAN

RS Mardi Waluyo Metro adalah RS Swasta Type C, fasilitas tempat tidur 192 buah, dilayani
oleh beberapa dokter spesialis ( spesialis Penyakit Dalam, Bedah, Kandungan, Saraf, Gigi
anak, Mata, Anak Paru, Radiologi, Patologi ) fasilitas penunjang ( Rontgen, Laboratorium,
CT Scan, EEG, Kemotherapy, Hemodialisa )

Dengan keterbatasan ini maka diperlukan sistem rujukan berjenjang atau ke Rumah Sakit
yang sama ( tingkat ) atau satu tingkat diatasnya, sesuai permenkes No 71 Tahun 2013 pasal
14 ayat 1 dan pasal 15 ayat 2 ( pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS dilakukan secara
berjenjang ).

Dalam hal ini Rumah Sakit Natar Medika ( Type C ) adalah rumah sakit setingkat dengan
Rumah Sakit Mardi Waluyo.
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari Perjanjian ini adalah

1. Bahwa setiap pasien yang tidak bisa terlayani pemeriksaan MAGNETIC
RESONANCE IMAGING ( MRI ) maka pasien harus dirujuk atau dikirim ke RS
Natar Medika.
2. Untuk mengikat, agar para pihak saling memahami kesepakatan, dan ada kepastian
bagi perujuk maupun bagi yang menerima rujukan.
3. Memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik – baiknya sehingga pasien segera
mendapat pelayanan sesuai dengan kondisi penyakitnya.

PASAL 3
RUANG LINGKUP RUJUKAN

1. Pemeriksaan MAGNETIC RESONANCE IMAGING ( MRI )

PASAL 4
TATA LAKSANA RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini meliputi :
1. Sebelum pasien dibawa ke RS Natar Medika, petugas IGD, poli klinik atau bagian
perawatan menelepon terlebih dahulu, tentang kesiapan MRI, tempat tidur yang
tersedia atau dokter spesialis ke petugas IGD RS Natar Medika,
2. Jika pasien dalam kondisi baik maka pasien datang sendiri dengan kelengkapan berkas
sesuai dengan status pasien
3. Petugas IGD atau pendaftaran RS Natar Medika menerima pasien yang datang sendiri
atau diantar oleh petugas dari RS Mardi Waluyo Metro,
4. Jika ternyata RS Natar Medika tidak tersedia fasilitas dan tenaga dokter spesialis maka
pasien akan dirujuk ke Rumah sakit lainnya
.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

1. Biaya pemeriksaan MRI terhadap pasien menjadi tanggung jawab pasien dan RS
Mardi Waluyo sebagai perantara,
2. Rekening biaya dibayar tunai oleh pasien / keluarga dengan perantara RS Mardi
Waluyo.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan dan standar
pelayanan kesehatan yang berlaku,
2. Melakukan pemeriksaan MAGNETIC RESONANCE IMAGING ( MRI ),
3. Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku,
4. Memberikan buku tarif MRI yang digunakan oleh RS Natar Medika, dan bila terjadi
perubahan tarif maka Pihak Kedua akan menginformasikan dengan segera kepada
Pihak Pertama.
 . PASAL 6
KONTAK PERSON

Pihak pertama : ( RS Mardi Waluyo )

Telepon : ( 0725 ) 42512 / 44980

Pihak kedua : ( RS Natar Medika )

Telepon : ( 0721 ) 92519 / 92521

PASAL 7
JANGKA WAKTU

Jangka waktu perjanjian ini berlaku 2 tahun dimulai sejak ditandatangani naskah perjanjian
ini dan akan diperpanjang secara otomatis jika kedua belah pihak tidak ada keberatan.

PASAL 8
PENUTUP

Demikian naskah perjanjian kerjasama tentang rujukan pasien ini telah ditanda tangani kedua
belah pihak oleh yang mewakili pihak PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Metro, 21 Agustus 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Drg. BUDIONO, MARS dr. ULIRIA DESIANNA SILAEN, MARS

Direktur Direktur
 FASILITAS RS NATAR MEDIKA

DOKTER SPESIALIS
1. Spesialis Bedah (2)
2. Spesialis Penyakit Dalam (2)
3. Spesialis Kandungan (1)
4. Spesialis Anak (2)
5. Spesialis Mata (1)
6. Spesialis Syaraf (1)
7. Spesialis patologi (1)
8. Spesialis Radiologi (1)
9. Spesialis Anastesi (1)
10. Dokter Gigi (1)
11. Dokter Umum (7)
12. Spesialis Urologi (Part Time)
13. Spesialis Tulang (Part Time)
14. Spesialis Bedah Syaraf (Part Time)

PENUNJANG
1. ICU
2. Laboratorium
3. X Ray
4. CT-Scan
5. MRI
6. USG (Ultrasonografi)
7. Konsulti Gizi
8. Instalasi Farmasi
9. Fisioteraphi
10. Kamar Bedah
11. Kamar Bersalin
12. Perinatologi
13. EKG
14. Ambulance

FASILITAS
1. Rawat Inap ( 96 bed = VVIP/VIP/Kelas 1, Kelas 2, Kelas 3)
2. Rawat Jalan Poliklinik (Umum dan Spesialis)
3. Instalasi Gawat Darurat

FASILITAS TAMBAHAN
1. Ruang Bermain Anak
2. Ruang Tunggu Terbuka / Taman
3. Caffetaria
4. Rumah Singgah