SK Standar Pelayanan Publik Rsud Sudarso

Lampiran Keputusan Direktur RSUD Dokter Soedarso
Nomor : Tahun 2020

Tentang : Standar Pelayanan Publik RSUD Dokter Soedarso
STANDAR PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT
SERVICE DELIVERY
No. Unsur Standar Pelayanan
1. Persyaratan :  Pasien umum : Membawa KTP/Pengenal
 Pasien BPJS :
- Membawa rujukan dari FKTL
- Membawa KTP/Pengenal
- KK untuk kunjungan pertama
 Pasien dengan tanpa pengenal identitas : Berdasarkan
surat keterangan Kepolisian atau Dinas Sosial
2. Prosedur / :
Alur Pasien Loket Pendaftaran
Pelayanan
Ruang Pemeriksaan Pulang
Ruang Observasi
Perawatan Lanjutan
(Ruang Rawat Inap)
Pasien tiba di gedung IGD langsung dibawa ke ruang

pemeriksaan Triase untuk menentukan derajat kegawat
daruratannya  keluarga pasien mendaftarkan pasien di
loket pendaftaran  kemudian dilakukan pemeriksaan
oleh dokter jaga IGD  jika keadaan pasien tidak gawat
darurat  pasien boleh pulang jika pasien memerlukan
penanganan selanjutnya  pasien dimasukan ke dalam
ruang observasi  setelah dilakukan pemeriksaan
lengkap  pasien di masukan ke ruang rawat inap.
3. Waktu : 24 Jam
Pelayanan
4. Biaya / Tarif :  Pasien Umum : Sesuai ketentuan yang mengatur

tentang tarif pelayanan kesehatan Rumah Sakit
Umum Daerah Dokter Soedarso.
 Pasien BPJS : Sesuai dengan tarif Ina-CBG’s.
5. Produk :  IGD
 OK IGD
 IGD Kebidanan
6. Pengelolaan :  Pengaduan dapat disampaikan melalui :

Pengaduan 1. Ruang Unit Pengaduan Pelanggan (UPP)
2. Kotak Saran
3. Website : www.rsuddrsoedarso.com
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
5. Email : tu.rsdrsoedarso@gmail.com
6. Lapor SP4N : hhpsoedarso@gmail.com
7. Pemberi Informasi dan Penanganan Pengaduan
(PIPP) BPJS RSUD Dokter Soedarso di No.
WhatsApp : 08983484426
 Tanggapan atas pengaduan paling lama 3x24 jam
sudah diterima oleh pelanggan.
MANUFACTURING
7. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 76
Tahun 2013 tentang Pengelolaan Pengaduan
Pelayanan Publik;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014
tentang Pedoman Standar Pelayanan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
10. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Barat Nomor 1
Tahun 2016 tentang Pelayanan Kesehatan Rumah
Sakit di Provinsi Kalimantan Barat;
8. Sarana dan :  Gedung IGD

Prasarana  Halaman parkir
 Ruang Pendaftaran
 Ruang Kasir
 Ruang Dekontaminasi
 Ruang Triase
 Ruang pemeriksaan dokter
 Ruang Observasi
 Ruang Tindakan
 Ruang Kebidanan
 Ruang Kamar Operasi
 Ambulance
 Toilet
9. Jumlah :  Dokter spesialis : 58 orang
Pelaksana  Dokter Umum : 19 orang
 Paramedis : 28 orang
10. Kompetensi :  Mempunyai kompetensi baik pendidikan maupun

Pelaksana keterampilan di bidang profesi masing-masing.
 Dapat berkomunikasi dengan baik, ramah dan
santun.
11. Pengawasan : Pengawasan dilakukan secara berjenjang oleh Wakil

Internal Direktur Pelayanan dan Kepala Bidang Pelayanan.
12. Jaminan : Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan

Pelayanan yang sesuai dengan Standar Prosedur Operasional (SPO),
serta didukung oleh Petugas yang berkompeten dibidang
tugasnya dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat,
terampil, sopan dan santun.
13. Jaminan : Maklumat Pelayanan : “Melayani Anda dengan tulus

Keamanan ikhlas, menjunjung tinggi keselamatan, keamanan dan
Keselamatan profesional dalam bekerja dan Kami siap menerima sanksi
Pelayanan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.”
14. Evaluasi :  Dilakukan rapat yang dihadiri oleh Kepala Bidang,

Kinerja Kepala Seksi dan Staf, minimal 1 (satu) kali dalam 1
Pelaksana (satu) bulan.
 Ketersediaan sarana pengukuran Survei Kepuasan
Masyarakat.
 Evaluasi penerapan standar pelayanan ini senantiasa
dilakukan untuk perbaikan, menjaga dan
meningkatkan kinerja pelayanan dan kualitas
pelayanan publik.
Direktur RSUD Dokter Soedarso
drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN RAWAT JALAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : 1. Pasien Umum (Mandiri)
- Pasien baru membawa KTP mengisi formulir yang
disiapkan dibagian informasi
- Pasien lama mengambil antrian pasien umum di
bagian informasi
- Rujukan puskesmas / rumah sakit (bila ada)
- Melaksanakan pendaftaran pada loket pendaftaran
2. Pasien BPJS Kesehatan

- Pasien membawa surat rujukan dari FKTL
puskesmas / rumah sakit, kartu BPJS / Askes, KTP
- Untuk pasien baru / kunjungan pertama membawa
KTP, KK dan mengisi formulir yang disediakan
dibagian informasi
- Melaksanakan pendaftaran pada loket pendaftaran
3. Pasien Pihak Ketiga (Perusahaan)

- Membawa surat rujukan dari rumah sakit
- Membawa surat pengantar dari perusahaan
- Untuk pasien baru mengisi formulir yang
disediakan dibagian informasi
- Verifikasi surat perusahaan kebagian administrasi
PDTL
2. Prosedur / : Pasien menunggu pemeriksaan

Alur Dokter Spesialis di Poliklinik
Pelayanan
Diperiksa oleh Dokter Spesialis
Perlu pemeriksaan penunjang
Ya Tidak
Kasir
Rawat Inap
- Radiologi
- Laboratorium
Rawat Inap Tidak Perlu Rawat Inap
Resep
Kasir
Farmasi Verifikasi
Pemberian Obat
Pulang
1. Pasien menyerahkan persyaratan pada perawat di

poliklinik yang dituju (JKN/KIS, karcis bukti
pembayaran).
2. Perawat melakukan anamnese, cek vital sign pasien,
menyiapkan pasien untuk diperiksa dokter.
3. Dokter melakukan anamnese, pemeriksaan fisik,
penegakan diagnosa selanjutnya dan menulis hasil
pemeriksaan, rencana pengobatan dan tindak lanjut
di rekam medik (status pasien).
4. Bila diperlukan, pemeriksaan penunjang pasien
(rontgen, laboratorium, EKG, dll).
5. Pasien kembali ke dokter pemeriksa jika sudah ada
hasil penunjang.
6. Pasien dirawat jika hasil pemeriksaan penunjang
perlu dirawat.
7. Jika ada resep obat, pasien diarahkan ke farmasi
rawat jalan.
8. Jika sudah mendapatkan obat, pasien bisa pulang.
9. Jika pasien non jaminan, sebelum pemeriksaan
penunjang dan sebelum ke farmasi rawat jalan, pasien
melakukan pembayaran di kasir.
3. Waktu :  Senin s/d Kamis : 07.30 s/d 15.30 WIB

Pelayanan  Jumat : 07.30 s/d 16.00 WIB

5. Produk : 1. Poli Anak

2. Poli Penyakit Dalam
3. Poli Bedah Umum
4. Poli Bedah Plastik
5. Poli Bedah Syaraf
6. Poli Kebidanan
7. Poli Syaraf
8. Poli Jantung
9. Poli Bedah Anak
10. Poli Urologi
11. Poli Orthopedi
12. Poli THT
13. Poli Mata
14. Poli Luka (stoma)
15. Poli Geriatri
16. Poli Paru
17. Poli TBC
18. Poli TB MDR
19. Poli Kulit dan Kelamin
20. Poli Gigi Umum
21. Poli Bedah Mulut
22. Poli Penyakit Mulut
23. Poli Orthodenti
24. Poli Endodonsi
25. Pelayanan Hemodialisa
26. Pelayanan Thalasemia
27. Pelayanan Kateterisasi Jantung
28. Pelayanan Kamar Operasi
29. Pelayanan Rehab Medik
30. Pelayanan Unit Medik Sentral
31. Pelayanan Endoscopy
32. Poli Penyakit HIV
33. Poli Tumbuh Kembang

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
8. Sarana dan : 1. Ruang Pelayanan
Prasarana 2. RuanganTunggu Pasien
3. Bagian Informasi dan Pengambilan Nomor Antrian
Elektronik (KiosK)
4. Komputer
5. Meja periksa
6. Meja administrasi
7. Kursi
8. Kursi Roda
9. Ekocardiografi
10. USG 4 D
11. EEG
12. EKG
13. Laringoscopy
14. Audiometri
15. Alat periksa mata
16. Spirometri
17. Dental Unit
18. Pesawat Telepon dan Jaringan Wifi
19. Pojok Laktasi
20. WC Disabilitas
21. Lift
22. Jalur Evakusi
9. Jumlah : 3 - 4 orang pada setiap poli.

Pelaksana

santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP A DAN RAWAT INAP B
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : 1. Pasien Umum : Membawa KTP / Pengenal
2. Pasien BPJS :
- Membawa KTP / Pengenal
3. Pasien Penjamin Pihak ke-3 atau Asuransi lain
2. Prosedur / :
Pasien
Alur (Datang sendiri, Rujukan)
Pelayanan
Poli Rawat Jalan IGD
Instruksi Rawat Inap
Admisi
(MR IGD)
Masuk ruang rawat

inap sesuai kebutuhan
Ruang Intensif Terjadi perubahan Ruang Perawatan Biasa

HCU (ICU, ICCU, kondisi / (VIP, Kelas I, Kelas II,
PICU/NICU) memburuk Kelas III)
Pindah Ruang Perawatan Biasa
Sembuh Butuh penanganan Meninggal

lebih lanjut
Pulang Rujuk Kamar Mayat
Pasien datang sendiri, atau dengan rujukan masuk

melalui IGD maupun rawat jalan, bila pasien
diinstruksikan untuk dirawat inap maka pasien mengurus
admisi (Rekam Medik) yang berada di IGD kemudian
pasien dimasukkan keruang rawat inap sesuai kebutuhan
pasien. Selama pasien dirawat bila terjadi perubahan
kondisi / memburuk atau membutuhkan penanganan
lebih lanjut maka pasien dapat dipindahkan keruang
Intensif sesuai kebutuhan pasien dengan persetujuan
DPJP atau perlu dirujuk keatas ke fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi.
Bila pasien sudah sembuh, pasien dapat dipulangkan oleh
DPJP dengan membawa surat Ringkasan Pasien Pulang.
Bila pasien meninggal, pasien dapat dibawa ke kamar

mayat 30 menit setelah pasien dinyatakan meninggal.
3. Waktu : 24 Jam
Pelayanan

5. Produk :  Pelayanan Rawat Inap pada Instalasi Rawat Inap A :

Ruang C (Kelas II Umum), D (Arwana), G, VIP (IRNA),
PPT, VVIP.
 Pelayanan Rawat Inap pada Instalasi Rawat Inap B :
Ruang A (Anak), B (Perinatologi), F (Ruang Infeksi), H
(Penyakit Dalam Pria & Wanita), I (Paru), K (Bedah
Pria & Wanita Kelas III), N (Nifas/Obstetri), L (Syaraf &
Bedah Syaraf).

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 69 Tahun 2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit
dan Kewajiban Pasien;
Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
8. Sarana dan : Gedung Rawat Inap :
Prasarana  Ruang Pasien
 Ruang Jaga Perawat
 Ruang Kepala Ruang
 Ruang Dokter
 Ruang Konsultasi
 Ruang Tindakan
 Ruang Diskusi
 Ruang Administrasi
 Ruang Ganti
 Ruang Obat
 Ruang Linen Besih
 Ruang Alkes
 Ruang Linen Kotor
 Gudang
 Pantry Perawat
 Pantry Pasien
 Toilet
 Kamar Panel
 Tangga
 Lift
9. Jumlah :  Dokter Spesialis : 39 orang

Pelaksana  Tenaga Keperawatan : 249 orang
 Non Keperawatan (PRT & PAD) : 37 orang

santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN RAWAT INTENSIF
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan :  Pasien Umum : Membawa KTP / Pengenal
 Pasien BPJS :
- Membawa KTP / Pengenal
 Pasien Penjamin Pihak ke-3 atau Asuransi lain
2. Prosedur / :
Alur Pasien
(Datang sendiri, Rujukan)
Pelayanan
Poli Rawat Jalan IGD
Instruksi Rawat Inap
Admisi
(MR, IGD)
Masuk ruang rawat inap

sesuai kebutuhan
Ruang Intensif HCU

(ICU, ICCU, PICU/NICU)
Pindah ruang perawatan biasa
Butuh penanganan
Sembuh Meninggal
lebih lanjut
Pulang Rujuk Kamar Mayat
Pasien datang sendiri, atau dengan rujukan masuk

melalui IGD, pasien diinstruksikan untuk dirawat inap
maka pasien mengurus admisi (Rekam Medik) yang
berada di IGD kemudian pasien dimasukkan keruang
rawat inap sesuai kriteria pasien yang akan dimasukan
keruang intensif (ICU, ICCU, NICU / PICU).
Adapun kriteria pasien yang masuk keruang intensif :

1. Intensive Care Unit (ICU) :
a. Pasien Prioritas 1 : pasien sangat kritis, tidak
stabil yang memerlukan perawatan intensif,
dengan bantuan alat-alat ventilasi, monitoring
dan obat-obatan vasoaktif kontinyu dan lain-lain.
b. Pasien Prioritas 2 : memerlukan pelayanan
pemantauan canggih dari ruang intensif,
potensial segera memerlukan pemantauan dan
terapi intensif.
c. Pasien dengan sakit kritis, dan tidak stabil
dimana status kesehatan sebelumnya, penyakit
yang mendasari atau penyakit akutnya, baik
masing-masing atau kombinasinya, sangat
mengurangi kemungkinan kesembuhan
dan/atau, mendapat menfaat dari terapi di ICU.
Pasien ini mungkin mendapat terapi intensif
untuk mengatasi penyakit akut, tetapi usaha
terapi mungkin tidak sampai melakukan intubasi
dan resusitasi kardiopulmoner.
2. PICU (Pediatric Intensive Care Unit):
a. Pasien dengan gagal organ tunggal dan multi
organ yang menpunyai risiko tinggi untuk terjadi
komplikasi dan perburukan.
b. Sistem kardiovaskuler : ancaman aritmia
jantung, PJB dengan decompensasi cordis,
potensi gagal nafas atau spell, syok sepsis,
hipovolemik, neurologik, anafilaksis, kardiogenik.
3. Sistem pernafasan : bronkopneumonia berat, croup
disease, post bronkoskopi corpus alenium, post
trakeostomi, abses laring, bronkiolitis, asma serangan
berat, status asmatikus, ancaman gagal nafas dan
gagal nafas, efusi pleura masif, memerlukan
oksigenisasi intensif dan agresif.
4. Sistem saraf : penurunan kesadaran yang disebabkan
oleh infeksi saraf pusat meningitis dan encephalitis,
enselopathi yang disebabkan gangguan metabolik dan
gangguan elektrolit, cedera kepala, peningkatan TIK
yang disebabkan infeksi SSP, SOL, perdarahan
intrakranial, ancaman herniasi, status konfulsif dan
status epileptikus.
5. Sistem saluran cerna : perdarahan saluran cerna atas
dan bawah yang masif, coma hepatikum, short bowel
syndrome, NEC.
6. Sistem endokrin: DKA, CAH dengan gangguan
elektrolit.
7. Hematologi: Hiperleukositosis, tumor lisis syndrome,
keganasan dengan perdarahan.
8. Pasien yang memerlukan perawatan preoperatif dan
postoperatif yang memerlukan rsusitasi cairan dan
elektrolit.
9. Sistem ginjal dan saluran kemih: gagal ginjal dngan
encelopati uremia, GNAPS dengan krisis hipertensi.
10. Alergi dan imunologi: SLE dengan encepalopati, HSP
dengan perdarahan saluran cerna.
11. Intoksikasi jengkol, makanan.
12. Intoksikasi obat.
13. Near Drowning.
14. Infeksi : DSS, sepsis berat, syok septik.
15. Gizi buruk dengan ranatan dan syok, gangguan
pernafasan (penyakit penyerta atau komplikasi).
16. Pasien yang memerlukan nutrisi parenteral total atau
parsial.
17. NICU (Neonatal Intensive Care Unit)
Bayi – bayi yang memerlukan terapi intensif :
1. Prioritas 1 : Didahulukan rawat NICU,
dibandingkan bayi yang memerlukan pantauan
intensif.
2. Prioritas 2 : bayi sakit kritis atau terminal dengan
prognosis yang jelek untuk sembuh.
3. Prioritas 3 : penilaian objektif atas beratnya
penyakit dan prognosis digunakan untuk
menentukan prioritas paisen masuk NICU.
Dokter NICU berwenang menentukan masuk atau

tidaknya pasien untuk kasus-kasus atau perkecualian
yang kurang atau tidak memenuhi kriteria seperti :
1) Brain death, kecuali dipersiapkan untuk donor
organ
2) Untuk perawatan yang nyaman tapi pasien
menolak life support
3) Vegetatif Permanent
Pasien yang dirawat diruang intensif akan dirawat

oleh DPJP sesuai kebutuhan pelayanan pasien.
Bila pasien yang dirawat diruang intensif mengalami
kondisi perbaikan/ stabil pasien dapat dipindahkan
diruang perawatan HCU atau ruang biasa dengan
persetujuan DPJP. Bila pasien sudah sembuh pasien
dapat dipulangkan oleh DPJP.
Bila pasien meninggal, pasien dapat dibawa ke kamar

mayat 30 menit setelah meninggalnya pasien.
18. ICCU (Intensive Coronary Care Unit) :

1) Pasien dikirim dari IGD oleh dokter jaga yang
sudah dikonsultasikan ke dokter spesialis
kardiologi.
2) Pasien dikirim dari Poli Rawat Jalan Kardiologi
oleh dokter spesialis kardiologi dengan indikasi
Rawat Inap ICCU.
3) Pindahan dari ruang perawatan selain ruang ICCU
yang mempunyai indikasi perawatan di ICCU
berdasarkan jawaban konsultasi dan dokter
spesialis kardiologi.
4) Rujukan dari Rumah Sakit lain melalui IGD
setelah dikonsultasikan ke dokter spesialis
kardiologi.
5) Memenuhi kriteria indikasi dan bersedia dirawat di
ICCU.
6) Indikasi pasien masik ICCU :
 Sindroma Koroner Akut (SKA) tanpa atau
dengan komplikasi dan mungkin diertai
penyakit lain.
 Syok Kardiogenik.
 Kegawatan irama jantung (Aritmia yang gawat
yang mengancam jiwa).
 Gagal Jantung dan oedema paru akut.
 Kegawatan Hipertensi disertai kegawatan
kardiovarkuler.
 Kegawatan penyakit jantung katub.
 Kegawatan penyakit jantung kongenital.
 Kegawatan vaskuler.
 Kegawatan Kardiovaskuler yang lain
(endokarditis, miokarditis, temponade
jantung, trauma jantung).
 Penyakit Jantung lain yang memerlukan
pemantauan hemodinamik untuk evaluasi
terapi.
19. HCU (High Care Unit) :

1) Tingkat kesadaran.
2) Fungsi pernafasan dan sirkulasi dengan interval
waktu minimal 4 (empat) jam atau disesuaikan
dengan keadaan pasien.
3) Oksigenisasi dengan menggunakan oksimeter
secara terus menerus.
4) Keseimbangan cairan dengan interval waktu
minimal 8 (delapan) jam atau disesuaikan
dengan keadaan pasien.
Sedangkan tindakan medik dan asuhan

keperawatan yang dilakukan adalah :
a. Bantuan Hidup Dasar / Basic Life Support
(BHD/BLS) dan Bantuan Hidup Lanjut Advanced
Life Support (ALS)
 Jalan nafas (airway) : membebaskan jalan
nafas, bila perlu menggunakan
nasopharingeal, Dokter HCU juga harus
mampu melakukan intubasi endotrakea
bila diindikasikan dan segera
memindahkan / merujuk pasien ke ICU.
 Pernafasan / ventilasi (breathing) : mampu
melakukan bantuan nafas (brething
support) dengan bag - mask - valve.
 Sirkulasi (circulation) : resusitasi cairan
tindakan defibrilasi, tindakan kompresi
jantung luar.
b. Terapi Oksigen
Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
dengan berbagai alat pengalir oksigen, seperti :
kanul nasal, sungkup muka sederhana, sungkup
muka dengan reservoir, sungkup muka dengan
katup dan sebagainya.
c. Penggunaan obat-obatan untuk pemeliharaan /
stabilisasi (obat inotropik, obat anti nyeri, obat
aritmia jantung, obat-obatan yang bersifat
vasoaktif, dan lain-lain).
d. Nutrisi interal atau nutrisi parenteral campuran.
e. Fisioterapi sesuai dengan keadaan pasien.
f. Evaluasi seluruh tindakan dan pengobatan yang
telah diberikan.
Bila diperlukan dapat dirujuk keatas ke fasilitas

kesehatan yang lebih tinggi.
3. Waktu : 24 Jam
Pelayanan

5. Produk :  Ruang ICU (Intensive Care Unit)

 ICCU (Intensive Care Coronary Care Unit)
 PICU/NICU (Pediatric Intensive Care Unit / Neonatal
Intensive Care Unit)
 HCU (High Care Unit).

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Tenaga Kesehatan;
Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesesehatan Republik Indonesia
Nomor 69 Tahun 2014 tentang Kewajiban Rumah
Sakit dan Kewajiban Pasien;
Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
8. Sarana dan :  Gedung Rawat Inap
Prasarana  Ruang Pasien
 Ruang Jaga Perawat (Nurse Station)
 Ruang Kepala Ruang
 Ruang Dokter
 Ruang Diskusi
 Ruang Ganti
 Ruang Obat
 Ruang Linen Besih
 Ruang Alkes
 Ruang Linen Kotor
 Gudang
 Pantry Perawat
 Pantry Pasien
 Toilet
 Kamar Panel
 Tangga
 Lift
9. Jumlah :  Dokter Spesialis : 39 orang

Pelaksana  Tenaga Keperawatan : 67 orang
 Non Keperawatan (PRT & PAD) : 9 orang

santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN PERSALINAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan :  Pasien Umum : Membawa KTP/Pengenal
 Pasien BPJS :
- KK untuk kunjungan pertama.
 Pasien Jampersal (Jaminan Persalinan) :
- Membawa KTP/KK
- Surat Keterangan Miskin
- Buku KIA
- Surat Rujukan Pertama.
 Pasien Asuransi : Membawa Kartu Anggota asuransi
dan format asuransi.
2. Prosedur / :
IBU HAMIL
Alur
Pelayanan
INSTALASI GAWAT DARURAT
TRIASE
KEBIDANAN
DIAGNOSIS
RUANG RUANG RUANG RUANG

MATERNAL OPERASI NIFAS ICU
(OK IGD) ICCU
RUANG
PEMULIHAN
ADMINISTRASI
INSTALASI FARMASI
LABORATORIUM
BANK DARAH
1. Apabila ada pasien ibu hamil datang ke IGD

diarahkan ke ruang Triase kebidanan.
2. Pendamping pasien diarahkan untuk melakukan
pendaftaran di Rekam Medik rawat inap.
3. Bidan melakukan anamnese, pemeriksaan kebidanan
dan pemeriksaan penunjang.
4. Bidan berkoordinasi dengan dokter jaga IGD.
5. Dokter jaga IGD melakukan pemeriksaan selanjutnya
berkolaborasi dengan dokter spesialis obgyn.
6. Dokter spesialis obgyn melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik, perencanaan tindak lanjut dan
menulisnya di rekam medik.
7. Apabila diperlukan, pasien dilakukan pemeriksaan
penunjang (laboratorium, EKG, CTG, USG, dll).
8. Pasien dipersiapkan untuk tindakan selanjutnya di
ruang maternal, ruang operasi, ruang nipas atau
ruang perawatan lainnya (ICU, ICCU, dll).
3. Waktu : 24 Jam.
Pelayanan

5. Produk : Persalinan

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
8. Sarana dan : 1. Ruang Pelayanan (triase kebidanan, ruang maternal

Prasarana dan ruang nipas)
2. Ruangan Tunggu Pasien
3. Komputer
4. USG
5. CTG
6. Brankar
7. Meja
8. Kursi
9. Kursi Roda
11. Jalur Evakuasi
9. Jumlah :  Dokter Spesialis Kandungan Konsulen Obstetri Sosial

Pelaksana : 2 orang
 Dokter Spesialis Kandungan Konsulen Onkologi : 1
orang
 Dokter Spesialis Kandungan Konsulen Fertilitas : 1
orang
 Dokter Spesialis Kandungan : 1 orang
 Bidan IGD Kebidanan dan Ruang Maternal : 32 orang
 Bidan Ruang Nifas : 23 orang

santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN KIA - KB
SERVICE DELIVERY
 Pasien BPJS :
 Pasien Jampersal (Jaminan Persalinan) :
- Membawa KTP/KK
- Surat Keterangan Miskin
- Buku KIA
- Surat Rujukan Pertama
 Pasien Asuransi : Membawa Kartu Anggota asuransi
dan format asuransi.
2. Prosedur / : ALUR PELAYANAN PASIEN KIA KB

Alur
Pasien Obstetri dan Gynikologi
Pelayanan
R.Informasi R.Pendaftaran
R. kasir/ Jaminan sosial
Poli kandungan / Bidan
Dokter
Diagnosis
Bidan
Pulang Ruang Ruang Ruang

Maternal IGD Rawat Inap/RN
1. Pasien menyerahkan persyaratan kepada bidan di

Poliklinik kebidanan (jaminan JKN/KIS, karcis
bukti pembayaran).
2. Bidan melakukan anamnese, cek vital sign pasien.
3. Bidan menyiapkan pasien untuk diperiksa dokter.
4. Dokter melakukan anamnese, pemeriksaan fisik,
bila diperlukan melakukan USG, isnpkullo,
pemeriksaan dalam dll untuk menegakkan
diagnosa.
5. Selanjutnya dokter menulis hasil pemeriksaan
pengobatan serta rencana tindak lanjut dikomputer
dan di rekam medik (status pasien)s.

5. Produk :  Pemeriksaan pasien kasus Obstetri dengan risiko

tinggi baik rujukan maupun non rujukan.
 Pemeriksaan pasien kasus Gynikologi dengan risiko
baik rujukan maupun non rujukan.
 Pelayanan Keluarga berencana (KB) :
− IUD (Intrauterine Device)
− Implan
− Suntik KB
− Pil KB
− Kondom
 Pemeriksaan USG 4D
 Pelayanan PAP SMEAR
 Pelayana Pasien Post Seksio Cesaria
 Pelayanan pasien post operasi kasus Gynikologi

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;

Prasarana 2. RuanganTunggu Pasien
3. Komputer
4. Meja periksa
6. Kursi
7. Lemari
8. Meja gynikologi
9. USG 4 D
10. Alat curet set
11. Biopsi set
12. IUD kit
13. Alat kontrasepsi
14. Inplan set
15. Pap smear set
16. Dopler
17. Dental Unit
19. Jalur Evakusi
9. Jumlah :  Dokter Spesialis Kandungan Konsulen Obstetri Sosial

Pelaksana 2 orang
 Dokter Spesialis Kandungan Konsulen Onkologi 1
orang
 Dokter Spesialis Kandungan Konsulen Fertilitas 1
orang
 Dokter Spesialis Kandungan 1 orang
 Bidan 3 orang

santun.



berlaku.”
Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN PERINATOLOGI
SERVICE DELIVERY
 Pasien BPJS :
- KK untuk kunjungan pertama.
 Pasien Jampersal (JaminanPersalinan) :
Membawa KTP/KK, Surat KeteranganMiskin, Buku
KIA, Surat Rujukan Pertama dan Surat Keterangan
Lahir.
 Pasien Asuransi :
Membawa Kartu Anggota asuransi dan format
asuransi.
2. Prosedur / : ALUR PELAYANAN PERINATOLOGI

Alur
Pelayanan Poliklinik Anak, IGD,
VK/OK
Pasien Perinatalogi (0-28 hari)
Pendaftaran
Kasir / Jaminan Sosial
Dokter
Diagnosis
Pulang Ruang Ruang Nifas

Perinatologi (Rawat Gabung)
1. Pasien Rawat Jalan

Pasien datang ke bagian informasi disini pasien
diarahkan untuk ke :
- Pendaftaran, setelah mendaftar pasien lanjut ke
kasir / jaminan sosial, dengan menunjukkan
bukti lunas dari kasir atau setelah adanya
jaminan pelayanan dari BPJS.
- Pasien ke poliklinik anak atau ke IGD.
- Pasien diperiksa oleh dokter, kemudian dokter
menegakkan diagnosa.
- Jika pasien perlu dirawat pasien langsung ke
ruang perinatologi.
- Pasien yang tidak perlu dirawat, pasien diberi
resep dan pulang.
2. Pasien Rawat Inap

Pasien bayi baru lahir (BBL) dari VK / OK dianjurkan
untuk :
- Membuat status di ruang pendaftaran.
- Jika Pasien BPJS, keluarga di anjurkan untuk
mengurus Surat Jamunan Pelayanan (SJP).
- Pasien masuk diruang perinatologi.
- Diruang perinatologi, pasien diperiksa untuk
menegakkan diagnosa oleh dokter spesialis
penyakit anak.
- Apakah pasien perlu dirawat di ruang
perinatologi, atau pasien bisa dirawat gabung di
Ruang Nipas bersama ibunya.
- Jika pasien sudah sehat, pasien dipulangkan
oleh dokter spesialis penyakit anak.
3. Waktu : 24 Jam
Pelayanan

5. Produk :  Pemeriksaan pasien (bayi 0-28hari) kasus resiko tinggi

baik rujukan maupun non rujukan
 Pelayanan bayi baru lahir :
- Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
- Edukasi tentang ASI EKSLUSIF
- Perawatan metode kanguru / Kanguroo Mother
Care (KMC)
- Injeksi Neo. K
- Imunisasi Hb 0
 Perawatan bayi < 1200 gram
 Pemeriksaan ROP
 Perawatan bayi dengan Hiperbillirubin
 Perawatan bayi dengan kelainan kongenital
 Perawatan bayi dengan kelainan bedah seperti hernia
diafragmatika, gastroschizis, atresia ani, hidrocepalus
dll.

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;

Prasarana 2. Ruangan Tunggu Pasien
3. Komputer
4. Meja periksa
6. Kursi
7. Lemari
8. Infarn Warmer
9. Inkubator
10. Baby Box
11. Resusitasi Kit
12. Suction
13. Kulkas penyimpanan ASI
14. Stetoskop Neonatus
15. Lampu sorot
16. Accu Vein
17. Lampu foto therapy
19. Jalur Evakusi
9. Jumlah : 1. Dokter Spesialis Anak 5 orang.

Pelaksana 2. Dokter Spesialis Bedah anak 1 orang.
3. Dokter Spesialis Bedah Syaraf 2 orang.
4. Dokter Spesialis Jantung 4 orang.
5. Dokter Spesialis Mata 3 orang.
6. Perawat/Bidan.

santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN BEDAH SENTRAL
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : 1. Persiapan status pasien :
a) Hasil laboratorium terlampir yaitu Darah Rutin,
BTCT, HbsAg, Anti HIV, Anti HCV dan Kimia
Darah
b) Hasil Radiologi (Foto Thorax, Foto Fraktur, Foto
Panoramik (Untuk Bedah Mulut), USG, CT-Scan,
MRI)
c) Hasil PA (Patologi Anatomi) bila ada pemeriksaan
sebelumnya (Untuk operasi Elektif)
d) Konsul Penyakit Dalam, Anak, Paru (Sesuai
indikasi)
e) Konsul Kardiologi (Pasien diatas umur 35 tahun
dan Pasien dibawah umur 40 tahun bila dicurigai
ada kelainan)
f) Konsul Anestesi
g) Persiapan darah sesuai kebutuhan (Di hari H
harus tersedia minimal 1 kantong di Bank Darah)
h) Tempat ICU / ICCU / NICU / PICU harus
disiapkan bila diperlukan
i) Surat Jaminan Pelayanan BPJS
j) Konfirmasi ulang ke Dokter DPJP dan Dokter
Anestesi
k) Format Persetujuan Tindakan Pembiusan / Sedasi
dan Format Persetujuan Tindakan Kedokteran
(Operasi / Invasif) telah ditandatangani oleh DPJP
dan Dokter Anestesi serta pasien, keluarga dan
perawat
l) Format Assesment Pra Operasi telah diisi oleh
Dokter DPJP dan Dokter Anestesi
m) Daftar Tilik Verifikasi Penandaan Gambar sudah di
tandai oleh Operator sesuai indikasi dan Format
Verifikasi awal Pre Operasi sudah di isi oleh
perawat sebelum di antar ke Kamar Operasi
n) Konfirmasi ke kamar operasi tentang kebutuhan
implant pada saat penjadwalan operasi
2. Persiapan fisik pasien :

a) Puasa :
 Dewasa (6-8 jam pre op)
 Bayi & anak-anak (3-4 jam pre op)
b) Obat yang sudah di programkan dikonfirmasi
ulang ke Dokter DPJP / Dokter Anestesi untuk
pemberian Pre Operasi
c) Lapangan operasi di cukur di pagi hari sebelum
mandi dengan ketentuan :
 Bedah Umum atau Bedah Orthopedi diameter
2-3 inci atau 5-8 cm / sesuai kebutuhan.
 Laparatomi, Hernia, Bedah Urologi dilakukan
pencukuran sampai dengan daerah genitalia.
 Bedah Saraf : dilakukan pencukuran pada
seluruh rambut kepala.
d) Kebersihan pasien (mandi dengan antiseptic /
clorhexidine 4%, cuci rambut, sikat gigi, potong
kuku)
e) Gigi palsu, kacamata, kontak lensa, hearing aid,
wig telah dilepas dan disimpan
f) Tata rias dan cat kuku di hapus
g) Penandaan (Mark side) sudah di berikan di area
operasi dengan tanda anak panah sesuai indikasi
(Anak usia < 1 tahun tidak di berikan penandaan)
h) Pemberian cairan infus sesuai kebutuhan dengan
menggunakan IV Catheter Nomor 18 dan Set
Tranfusi.
(Bayi dan anak-anak menggunakan IV Catheter
Nomor 22-24 dengan menggunakan set infuse)
Pemberian cairan infus dilaksanakan pada saat
pasien mulai dipuasakan.
i) Pemasangan Folley Kateter sesuai kebutuhan.
j) Konfirmasi ulang ke Petugas OK / Operator bila
ada hasil Vital Sign dan Laboratorium yang tidak
normal.
2. Prosedur / :
Alur PASIEN
Pelayanan
Kepastian
IGD INST. R. JALAN Mendapat Kamar
Perawatan
INST. R. INAP 1. Konsul Internis

2. Konsul Anastesi
3. Informed
Consent
Option
1. Konsul Paru
2. Konsul Anak
DAFTAR
3. Konsul Jantung
KE IBS
TIDAK LENGKAP LENGKAP
1. Sign In
2. Time Out
OPERASI 3. Sign Out
TUNDA
1. Aldrette Score
RECOVERY ROOM 2. Bromage Skala
DIJEMPUT PETUGAS Tanda tangan

RAWAT INAP serah terima di
RM 3.1
SELESAI
Pasien → Instalasi rawat jalan (Kepastian mendapat

kamar perawatan) → konsul internis, konsul anastesi,
informed consern (option : konsul paru, konsul anak,
konsul jantung).
Pasien → IGD → Instalasi rawat inap → konsul internis,
konsul anastesi, informed consern (option : konsul paru,
konsul anak, konsul jantung) → daftar ke IBS → apabila
tidak lengkap → tunda, kembali ke instalasi rawat inap.
Apabila lengkap → operasi → recovery room → dijemput
petugas rawat inap → selesai.

 Apabila operasi belum selesai pada jam tersebut maka
pelayanan dilakukan sampai selesai.

5. Produk :  Kebidanan
 Bedah Anak
 Urologi
 Orthopedi
 THT
 Mata
 Bedah Mulut
 Bedah Umum
 Bedah Syaraf
 Bedah Orthopedi
 Bedah Plastik
 Anestesi

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
Nomor 920/MenKes/Per/II/1986 tentang Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Kesehatan;
8. Sarana dan :  Ruang Penerimaan Pasien Operasi (4 Tempat Tidur)

Prasarana  Kamar Operasi (8 Kamar Operasi dan 1 Kamar
Operasi Lokal)
 Depo Farmasi
 Ruang Alat Steril
 Recovery Room (Terdiri dari 8 Tempat Tidur)
 Ruang Perawat
 Aula Pertemuan
 Ruang Kepala Ruangan OK dan Administrasi
 Ruang Kepala Instalasi OK
 Ruang Ganti Pakaian Dokter Pria
 Ruang Ganti Pakaian Dokter Wanita
 Ruang Ganti Pakaian Perawat Bedah
 Ruang Penjadwalan Operasi
 Musholla
 Toilet
9. Jumlah :  Kepala Instalasi : 1 Orang

Pelaksana  Kepala Ruangan : 1 Orang
 Dokter Bedah : 24 Orang (Termasuk Kepala Instalasi)
 Dokter Anestesi : 4 Orang
 Penata Anestesi : 16 Orang
 Perawat Bedah : 18 Orang (Termasuk Kepala
Ruangan)
 Administrasi : 3 Orang
 Pekarya Rumah Tangga : 2 Orang
 Cleaning Service : 2 Orang

santun.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan :  Pasien umum :
- Telah mendaftar diloket pendaftaran pasien umum.
- Membawa Bukti bayar dari kasir.
 Pasien BPJS :
- Membawa rujukan dari poli spesialis jika pasien
baru.
- Telah menyelesaikan berkas jaminan BPJS baik
pasien lama atau baru.
2. Prosedur / :
Alur PASIEN DARI POLI SPESIALIS YANG
MERUJUK
Pelayanan
LOKET PASIEN UMUM LOKET PASIEN

BPJS
BAYAR (BANK KALBAR)
INSTALASI REHABILITASI MEDIK :

(Konsultasi rehabilitas medik, fisioterapi, terapi wicara, okupasi terapi)
1. Pasien diarahkan ke instalasi rehabilitasi medik dari

poli yang merujuk.
2. Berkas pasien diterima dibagian administrasi instalasi
rehabilitas medik.
3. Menunggu di kursi tunggu untuk dipanggil ke ruang
pemeriksaan dokter.
4. Pasien memperoleh pelayanan fisioterapi dan/atau
terapi wicara dan/atau okupasi terapi.
5. Untuk pesien umum akan membayar dahulu ke kasir
untuk jenis pelayanan fisioterapi, terapai wicara atau
okupasi terapi.


5. Produk :  Konsultasi Dokter Rehabilitasi Medik

 Pelayanan fisioterapi
 Pelayanan terapi wicara
 Pelayanan Okupasi terapi
2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
8. Sarana dan :  Gedung instalasi Rehabilitasi Medik

Prasarana  Ruang tunggu
 Ruang Konsulasti Dokter Rehabilitasi Medik
 Ruang Fisioterapi
 Ruang Terapi Wicara
 Ruang Okupasi Terapi
 Toilet
9. Jumlah :  Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik : 1 orang

Pelaksana  Fisioterapis : 10 orang
 Terapis Wicara : 1 orang
 Okupasi Terapis : 1 orang
santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan :  Pasien
 Pengunjung
 Petugas kesehatan
 Karyawan
2. Prosedur / :
Alur
PASIEN /
Pelayanan
PENGUNJUNG
KOMITE PPI
PETUGAS
KESEHATAN/
KARYAWAN
Kegiatan Komite PPI  Setiap pasien, pengunjung,

petugas kesehatan dan karyawan harus mengetahui,
memahami dan melaksanakan kegiatan yang
berhubungan dengan pencegahan dan pengendalian
infeksi

4. Biaya / Tarif : Tidak ada biaya.
5. Produk :  Kewaspadaan Isolasi :

- Kewaspadaan Standar
- Kewaspadaan Transmisi
 Surveilens
 Pendidikan / pelatihan
 Pencegahan Infeksi
 Penggunaan Antimikroba yang rasional
 ICRA

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
8. Sarana dan :  Komputer 1

Prasarana  Printer 1
 Meja kerja 3
9. Jumlah :  Ketua Komite 1 orang

Pelaksana  IPCD 2 orang
 IPCN 4 orang
 IPCLN 35 orang

santun.



berlaku.”
Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN THALASSEMIA
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : Semua pasien yang menderita thalassemia atau yang
diduga thalassemia dan sedang dalam pelacakan
menderita thalassemia.
2. Prosedur / :
PASIEN DATANG
Alur
Pelayanan
PENDAFTARAN
POLI PELAYANAN
POLI AMBIL OBAT TRANFUSI

GILI RUTIN JIKA Hb MAKSIMAL 9
FARMASI TRANSFUSI
PULANG
KONSULTASI RUANG RUANG

PSIKOLOG THALASSEMIA PERAWATAN
PULANG
1. Pasien Thalassemia datang ke poli pelayanan setiap 2

minggu sekali untuk pengambilan obat atau
melakukan transfusi dan pemeriksaan penunjang
yang lain.
2. Bila hanya mengambil obat dari poli akan langsung ke
bagian farmasi.
3. Bila akan transfusi pasien melakukan pengecekan HB
di laboratorium, HB minimal 9 dapat melakukan
transfusi. Dibuat pengantar ke PMI. Dilanjutkan
transfusi di ruang thalassemia atau dibangsal
perawatan jika tidak memungkinkan di ruang
thalassemia.
4. Pada saat kunjungan ke poli, dilakukan perawatan
gigi yang akan diulang tiap 3 bulan.
5. Konsultasi dengan psikologi dilakukan setelah
transfusi pada pasien remaja.
3. Waktu :  Untuk Konsultasi sesuai jam Poliklinik : 09.00 s/d
Pelayanan 15.30 WIB
 Untuk Tranfusi One Day Care : 07.30 s/d 15.30 WIB
 Untuk yang memerlukan rawat inap dapat dirawat di
bangsal yang sesuai dengan usia.

5. Produk :  Pemeriksaan darah perifer lengkap

 Pemeriksaan kadar ferritin
 Pemeriksaan ureum, creatinine, SGOT, SGPT
 Pemeriksaan kesehatan gigi
 Pemeriksaan Psikologi
 Transfusi darah One Day Care
 Edukasi

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
1333/Menkes/SK/XII/1999;
8. Sarana dan :  Laboratorium
Prasarana  Ruang perawatan
 TV
 Alat bermain
 Website
9. Jumlah :  2 (dua) orang Dokter SpA

Pelaksana  4 (empat) orang perawat

santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN UNIT MEDIK SENTRAL
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan :  Pasien Umum :
- Pasien membawa KTP
- Membawa pas foto ukuran 3x4 sebanyak 1 (satu)
lembar
- Mengisi formulir yang disediakan di ruang (Unit
Medik Sentral) UMS
- Menyelesaikan administrasi di kasir rawat jalan
 Pasien dari Perusahaan / Instansi Pemerintah :

- Pasien membawa surat permohonan pemeriksaan
kesehatan dari perusahaan atau instansi tempat
bekerja
- Pasien membawa KTP
- Membawa pas foto ukuran 3x4 sebanyak 1 (satu)
lembar
- Mengisi formulir yang disediakan di ruang (Unit
Medik Sentral) UMS
- Perusahaan / Instansi menyelesaikan administrasi
(pembayaran) di bagian PDL
2. Prosedur / :
Alur Pasien UMS Formulir
Pelayanan
Kasir Petugas LAB

Radiologi
Ruang EKG
Tunggu
Petugas
Ruang Pulang
Periksa
Pasien langsung ke ruang UMS untuk mendaftar

1. Pasien menerima blanko data dasar pasien dari
petugas di UMS
2. Pasien menuju tempat yang sudah disediakan untuk
mengisi formulir
3. Pasien menyerahkan formulir pendaftaran kepada
petugas UMS
4. Pasien menerima formulir untuk pembayaran di kasir
5. Pasien menyerahkan bukti pembayaran dari kasir ke
petugas UMS
6. Pasien menuju ruang tunggu untuk menunggu nomor
antriannya dipanggil
7. Apabila nomor antriannya sudah dipanggil, pasien
menuju keruang periksa dokter yang sudah ditentukan
8. Pasien diberi informasi oleh petugas kapan hasil
pemeriksaan tersebut diambil


5. Produk :  Surat Keterangan Dokter (SKD)

 General Medical Check Up

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan;
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 977);
8. Sarana dan :  Ruang Unit Medik Sentral (UMS)
Prasarana  Ruangan tunggu pasien
 Ruang periksa
 Ruang administrasi
 Ruang antrian nomor
 Komputer
 Meja periksa
 Meja administrasi
 Kursi
 Ekocardiografi
 USG 4D
 EKG
 Tread mill
 Laringoscopy
 Audiometri
 Alat periksa mata
 Spirometri
 Dental Unit
 Pesawat Telepon dan Jaringan Wifi
 WC
9. Jumlah :  Dokter Spesialis (sesuai permintaan check up)

Pelaksana  Dokter Umum : 2 (dua) orang
 Perawat : 2 (dua) orang
 Petugas administrasi : 1 (satu) orang
 Cleaning Service : 1 (satu) orang

santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN KATETERISASI JANTUNG
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan :  Pasien Umum :
- Telah mendaftar di loket pendaftaran pasien umum.
- Membawa bukti bayar dari kasir.
 Pasien BPJS :
- Membawa rujukan dari poli spesialis jika pasien
baru.
- Telah menyelesaikan berkas jaminan BPJS baik
pasien lama atau baru.
2. Prosedur / :
Pasien Tenaga Medis Pendaftaran dan
Alur
Registrasi
Pelayanan (Dokter)
Proses Pelayanan
Selesai
1. Pasien datang atas surat rujukan dari Dokter.

2. Surat rujukan digunakan Pasien untuk melakukan
pendaftaran dan registrasi pada setiap pemeriksaan.
3. Proses pelayanan Teknik Kardiovaskuler.
4. Setelah Pasien mendapatkan hasil pemeriksaan,
kembali konsultasi ke Dokter yang memberikan surat
rujukan.
Persiapan Administrasi
1. Secara Umum
a. Pasien datang dengan surat rujukan dari dokter
untuk dilakukan pemeriksaan diagnostik non
invasif (vaskuler, ekokardiografi, treadmill test,
holter monitoring, ABPM) dan diagnostik invasive
dan intervensi non bedah.
b. Klien menyelesaikan administrasi sebelum
dilakukan pemeriksaan.
c. Melakukan pencatatan di buku registrasi.
2. Secara Khusus
Klien membawa hasil laboratorium pada pemeriksaan.
Pelaksanaan Kateterisasi Jantung

A. Persiapan Pasien :
1. Pasien tidak mengenakan kalung, gelang, jam
tangan, kaca mata dan barang elektronik lainnya.
2. Pasien mengenakan pakaian yang telah
disediakan oleh pelayanan kesehatan.
3. Pasien telah tunda makan selama kurang lebih 4
jam sebelum tindakan.
4. Pasien telah meminum obat anti platelet.
B. Persiapan Alat/Mesin :
1. Satu set kelengkapan mesin TCD (mesin utama,
monitor, printer warna).
2. Satu set kelengkapan alat monitoring
hemodinamik.
3. Satu set alat PPM dan TPM.
C. Persiapan Alat Penunjang Umum :

1. Jelly Aquasonic
2. Handuk kecil / Tissue
3. Sarung tangan tidak steril
4. Sarung tangan steril
5. Selimut
6. Handuk kecil / Tissue
7. Sarung tangan tidak steril
8. Warmer
9. DC Shock
10. Kassa
11. Alkohol
12. Plester
13. Elektroda/chest pump
14. Stetoskop
15. Jelly
16. Alkohol
17. Kassa
18. Plester
D. Persiapan Alat Penunjang Teknik Kateterisasi

Jantung :
1. Tranduser arteri pressure
2. Alat Rotablator
3. Alat FFR (Fraction Flow Reserve)
4. Alat pemeriksaan ACT (Analizercoangulation time)


5. Produk :  Pericardiocentesis
 Percutaneous Coronary Angiografi
 Percutaneous Coronary Intervensi

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
640/Menkes/SK/V/2003 tentang Teknisi
Kardiovaskuler;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
Nomor 91 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan
Teknik Kardiovaskuler;
8. Sarana dan :  Gedung Instalasi Catheterisasi Laboratorium

Prasarana  Ruang Tunggu
 Ruang Konsultasi Dokter
 Ruang Recovery Sebelum Tindakan
 Ruang Recovery Setelah Tindakan
 Ruang Monitoring Hemodinamik
 Ruang Exam (Tindakan)
 Ruang Panel
 Ruang Apotek
 Ruang Spool Hook
 Ruang Ganti Petugas
 Toilet Pasien dan Petugas
9. Jumlah :  Dokter Spesialis Jantung Intervensi : 2 (dua) orang

Pelaksana  Perawat Cardiologi Intervensi : 7 (tujuh) orang
 Petugas Administrasi : 1 (satu) orang
 Petugas Rumah Tangga : 1 (satu) orang
 Cleaning Service : 1 (satu) orang

santun.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN ENDOSCOPY
SERVICE DELIVERY
- Pasien membawa surat pengantar dari poliklinik
Gastro Entero Hepatologi (GEH).
- Pasien membawa bukti pembayaran dari kasir.
- Pasien mengisi dan menandatangani Informed
consent yang diberikan oleh petugas.
- Pasien membawa hasil pemeriksaan darah dari
laboratorium.
 Pasien BPJS
- Pasien membawa surat jaminan dari BPJS.
- Pasien membawa surat pengantar dari poliklinik
Gastro Entero Hepatologi (GEH).
- Pasien mengisi dan menandatangani Informed
consent yang diberikan oleh petugas.
2. Prosedur / :
Alur
Pasien dlm Pendaftaran Kasir/
Pelayanan jam.pel
keadaan (MR)
puasa dan BPJS
membawa
hasil Lab
R.Endoskopi/
Pulang
R. Tunggu petugas
R. Obat / Infus
R. Tindakan
1. Pasien mendaftar di ruang rekam medik.

2. Jika pasien umum, pasien membayar di kasir.
3. Jika Peserta BPJS pasien mengurus jaminan
pelayanan di bagian BPJS Rumah Sakit.
4. Pasien datang ke ruang Endoskopi dalam keadaan
puasa.
5. Pasien dipersiapkan untuk tindakan Endoskopi (diberi
obat / Infus sesuai indikasi / Instruksi dokter Spesialis
Penyakit Dalam Konsultan Gastro Entero Hepatologi.
6. Setelah semuanya siap, pasien dilakukan tindakan
oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Gastro
Entero Hepatologi.
7. Setelah itu Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan
Gastro Entero Hepatologi (GEH) menjelaskan kepada
pasien tentang hasil tindakan Endoskopi.
8. Dokter menulis hasil Endoskopi ke dalam rekam medik
pasien.
3. Waktu : Hari Selasa dan Kamis jam 09.00 s/d 15.30 WIB.
Pelayanan

5. Produk :  Endoskopi Atas

 Endoskopi Bawah

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
Rumah Sakit;
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009
tentang Pedoman standar Pelayanan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/
Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
8. Sarana dan :  Ruang Endoskopi

Prasarana  Ruangan Tunggu Pasien
 Ruang Periksa
 Ruang Petugas
 Komputer
 Meja Periksa
 Meja Administrasi
 Kursi
 Alat Endoskopi Set
 Fibroscant
 USG Set
 EUS Set
 Polypectomy Endoskopi Set
 ERCF
 Woser Set
 WC
9. Jumlah :  Dokter Spesialis Penyakit dalam Konsulen Gastro

Pelaksana Entero Hepato (GEH)
 Perawat terlatih 2 (dua) orang
 Petugas administrasi 1 (satu) orang
 Cleaning service 1 (satu) orang

santun.
11. Pengawasan : Pengawasan dilakukan secara berjenjang oleh Kepala

Internal Seksi Pelayanan Medik, Kepala Bidang Pelayanan dan
Wakil Direktur Pelayanan.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN PEMBAYARAN SELISIH PASIEN BPJS

KELAS PERAWATAN LEBIH TINGGI
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : Pasien dirawat diruangan satu tingkat diatas hak BPJS.
2. Prosedur / :
Alur ALUR PEMBAYARAN SELISIH PASIEN BPJS
Pelayanan
SEBELUM PULANG,
PASIEN/KELUARGA PASIEN PASIEN/KELUARGA PASIEN
MENANDATANGANI MEMINTA PERINCIAN BIAYA
PERNYATAAN BERSEDIA PERAWATAN DAN OBAT-
MEMBAYAR BIAYA SELISIH OBATAN YG TELAH
DIGUNAKAN PADA SAAT
KELAS PERAWATAN
PERAWATAN KEPADA PETUGAS
RUANGAN
PASIEN/KELUARGA PASIEN KASIR MEMBUAT PERINCIAN

MELAKUKAN PEMBAYARAN BIAYA SESUAI PERDA YANG
BERLAKU DAN MENGHITUNG
SESUAI TAGIHAN SELISIH SELISIH TERHADAP PAKET
PAKAET INACBGs DI KASIR INA-CBGs
KASIR MEMBUAT
KWITANSI PEMBAYARAN
SESUAI PEMBAYARAN
PASIEN
1. Pasien/keluarga pasien menandatangani pernyataan

bersedia membayar biaya selisih kelas perawatan
dengan ketentuan sebagai berikut :
- Pasien tanggungan BPJS kelas III (Non PBI) yang
dirawat dikelas II dan Pasien tanggungan BPJS
kelas II yang dirawat kelas I dikenakan selisih biaya
antar kelas sesuai tarif BPJS.
- Setiap pasien tanggungan BPJS dengan pembiayaan
PBI (Penerima Bantuan Iuran) oleh pemerintah
tidak dapat menggunakan dikelas yang lebih tinggi.
2. Sebelum pulang keluarga pasien meminta perincian
biaya perawatan dan obat-obatan yang telah
digunakan pada saat perawatan kepada petugas
ruangan.
3. Kasir membuat perincian biaya sesuai Perda yang
berlaku dan menghitung selisih terhadap paket INA-
CBGs.
4. Pasien/Keluarga pasien melakukan pembayaran
sesuai tagihan selisih paket INA-CBGs.
5. Kasir membuat kwitansi pembayaran sesuai
pembayaran pasien.

5. Produk : Selisih bayar Pasien BPJS naik kelas perawatan.

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Tahun 2018 tentang Retribusi Jasa Umum;
5. Peraturan Gubernur Kalimantan Barat Nomor 156
Tahun 2016 Tentang Pembagian Jasa Pelayanan pada
Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Soedarso;
8. Sarana dan :  Komputer

Prasarana  Kwitansi
 Alat Tulis
 Cap
9. Jumlah : 1 (satu) orang

Pelaksana

santun.

Internal Bidang Pengelolaan Dana Fungsional dan Kepala Seksi
Pengelolaan Dana Langsung.

berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN UMUM TUNAI
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : Pasien dirawat dengan pembayaran umum (Biaya sendiri).
2. Prosedur / :
ALUR RETRIBUSI JASA PELAYANAN UMUM TUNAI
Alur
Pelayanan PASIEN KE KASIR
MEMBAWA RINCIAN
DARI RUANGAN
KASIR MENGECEK
PERINCIAN TARIF
PELAYANAN
DILUAR JAM
JAM KERJA
KERJA
PASIEN PASIEN MEMBAWA

MEMBAYAR KE BUKTI DAFTAR DARI
KASIR KASIR KE LOKET
BANK KALBAR
KASIR MEMBAWA BUKTI

MEMBUAT LUNAS KEKASIR
KWITANSI
PEMBAYARAN
KASIR MEMBUAT
KWITANSI
PEMBAYARAN
1. Pelanggan umum tunai membawa rincian dari ruangan.

2. Kasir penerimaan melakukan :
a. Cek atas perincian terhadap tarif pelayanan untuk
pasien umum tunai dan memberikan kuitansi.
b. Serah terima kuitansi penyetoran dengan masing-
masing pengelola jasa.
c. Membuat pemecahan atas : bahan/alat, akomodasi
dan jasa pelayanan untuk pasien umum tunai.
d. Mengeluarkan kuitansi tanda terima dari masing-
masing unit penyetor.
e. Membuat perincian untuk penyetoran ke kas daerah
yang diketahui oleh Kepala Bidang Pengelola Dana
Fungsional.
f. Membuat rekapitulasi laporan penyetoran ke
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Soedarso.
3. Waktu :  Senin s/d Kamis : 07.30 s/d 15.30 Wib


5. Produk : Pembayaran pelayanan dengan biaya sendiri (umum).

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Dokter Soedarso;
8. Sarana dan :  Komputer

Prasarana  Kwitansi
 Alat Tulis
 Cap

Pelaksana

santun.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN PEMELIHARAN SARANA, PRASARANA DAN

PERALATAN KESEHATAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
maksimal dalam waktu 15 menit sudah harus
ditanggapi.
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat.
2. Prosedur / : MULAI
Alur
Pelayanan
PEMELIHARAAN TERENCANA (BERDASARKAN JADWAL)
ATAU PEMELIHARAAN TIDAK TERENCANA
(BERDASARKAN LAPORAN PENGGUNA)
PEMERIKSAAN DAN ANALISA KERUSAKAN
PERLU REKOMENDASI
DIPERIKSA PENGHAPUSAN BARANG
TIDAK
YA
PELAKSANAAN TIDAK YA
PERLU
PERBAIKAN / STOK
SUKU GUDANG
PEMELIHARAAN CADANG
TIDAK
YA
PENGADAAN SUKU ADA

DALAM
CADANG ATAU RENCANA
PEKERJAAN ANGGARAN
KERJA
PERBAIKAN DI YA
UNIT KERJA
TERKAIT
TIDAK
USULAN PENAMBAHAN
LAPORAN DAN RENCANA KERJA
YA MELALUI KASI
DOKUMENTASI
PENUNJANG NON
MEDIS
USULAN
DITERIMA
TIDAK
USULAN
SELESAI RENCANA KERJA
DI TAHUN YANG
AKAN DATANG
1. Pada pemeliharaan tidak terencana pengguna atau
penanggung jawab peralatan / fasilitas / sarana
melaporkan permasalahan yang ada ke IPFRS yang
akan diterima oleh petugas pengadministrasian
umum untuk selanjutnya diserahkan kepada
penanggung jawab pemeliharaan terkait. Sedangkan
pada pemeliharaan terencana petugas IPFRS akan
langsung melakukan pemeliharaan atas peralatan/
fasilitas / sarana setelah sebelumnya berkoordinasi
dengan pengguna atau penanggungjawab peralatan
/ fasilitas / sarana.
2. Lalu dilakukan proses pemeriksaan dan analisa
kerusakan
3. Jika permasalahan pada peralatan / fasilitas /
sarana pada saat itu bisa langung ditangani maka
segera dilakukan tindakan perbaikan /
pemeliharaan yang kemudian dibuatkan laporan
atau dokumentasinya.
4. Jika permasalahan pada peralatan / fasilitas /
sarana tidak dapat segera ditangani maka akan
dilakukan penilaian apakah peralatan / fasilitas /
sarana tersebut layak untuk diperbaiki atau tidak
dengan pertimbangan antara lain usia pakai,
ketersediaan suku cadang dan lain-lain. Jika dinilai
tidak layak untuk diperbaiki maka dibuatkan
rekomendasi penghapusan barang oleh IPFRS yang
ditujukan kepada Kepala Seksi Penunjang Non
Medik dengan tembusan kepada pengguna
peralatan/ fasilitas /sarana.
5. Jika peralatan / fasilitas / sarana dinilai masih
layak untuk diperbaiki maka dilakukan
pemeriksaan kebutuhan suku cadang /
perlengkapan yang diperlukan untuk perbaikan.
Jika tidak memerlukan suku cadang maka langsung
dilakukan tindakan perbaikan / pemeliharaan yang
kemudian dibuatkan laporan dan dokumentasinya.
Jika memerlukan suku cadang / perlengkapan
maka akan dilakukan pemeriksaan ketersediaan
suku cadang / perlengkapan tersebut di stok
gudang. Jika stok tersedia maka dilakukan
tindakan perbaikan / pemeliharaan tersebut
kemudian dibuatkan laporan / dokumentasinya.
6. Jika suku cadang / perlengkapan tidak terdapat
dalam stok gudang maka akan dilihat lagi apakah
perbaikan / pemeliharaan tersebut ada dalam
rencana anggaran kerja. Jika hal itu tercantum
dalam rencana anggaran kerja maka diusulkan
pengadaan suku cadang / perlengkapan atau
pekerjaan perbaikan melalui Kepala Seksi
Penunjang Non Medik.
7. Jika suku cadang / perlengkapan tidak terdapat
dalam rencana anggaran kerja maka diajukan
usulan penambahan rencana kerja kepada Kepala
Seksi Penunjang Non Medik.
8. Jika usulan diterima maka dilakukan permintaan
pengadaan suku cadang / perlengkapan atau
pekerjaan perbaikan melalui unit kerja terkait
dengan tetap melewati persetujuan Kepala Seksi
Penunjang Non Medik.
9. Jika usulan tidak diterima maka pekerjaan
perbaikan / pemeliharaan tersebut dimasukkan
dalam rencana kerja pada tahun yang akan datang.

 Depo : 24 jam
4. Biaya / Tarif :  Pasien umum :

Sesuai ketentuan yang mengatur tentang tarif
pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Soedarso.
 Pasien BPJS :
Sesuai dengan tarif Ina-CBG’s.
5. Produk : Pemeliharaan Sarana, Prasarana dan Peralatan Kesehatan

RSUD Dokter Soedarso

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 72 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit;
8. Sarana dan :  Ruang Pelayanan

 Komputer
 Media Informasi (PKRS)
 Meja
 Kursi
9. Jumlah :  Apoteker : 6 orang

Pelaksana  Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) : 24 orang
 Tenaga Administrasi : 7 orang
 Reseptur : 5 orang

santun.

Internal Bidang Penunjang dan Kepala Seksi


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN FARMASI
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : 1. Pasien Umum (Mandiri)
disiapkan dibagian informasi.
bagian informasi.
- Rujukan puskesmas / rumah sakit (bila ada).
- Melaksanakan pendaftaran pada loket pendaftaran.
2. Pasien BPJS Kesehatan

puskesmas / rumah sakit, kartu BPJS / Askes,
KTP.
dibagian informasi.
3. Pasien Pihak Ketiga (Perusahaan)

- Membawa surat rujukan dari rumah sakit.
- Membawa surat pengantar dari perusahaan.
disediakan dibagian informasi.
- Verifikasi surat perusahaan ke bagian administrasi
PDTL.
2. Prosedur / : 1. Pelayanan Farmasi Gawat Darurat

Alur 1) Pasien/keluarga pasien menyerahkan resep ke
Pelayanan petugas apotik
2) Pemeriksaan berkas kelengkapan resep
3) Pelaksanaan pengkajian resep
4) Petugas apotik memberikan nomor resep ke
pasien/keluarga pasien
5) Petugas apotik melakukan entry resep serta
pencetakan etiket
6) Pengambilan obat untuk obat racikan diserahkan
ke petugas racik
7) Pengemasan obat dan pembuatan copy resep
untuk obat yang tidak dilayani
8) Pengecekan obat
9) Penyerahan obat kepada pasien/keluarga pasien
ALUR PELAYANAN RESEP DI DEPO FARMASI
RAWAT INAP A ( 24 JAM ) RSUD DOKTER SOEDARSO
Pasien Datang
Penerimaan Resep
Pemeriksaan berkas
kelengkapan Resep
Pelaksanaan Pengkajian
Resep
Memberikan nomor
Resep
Entri Resep
Pencetakan Etiket
Obat Racikan Obat Non Racikan
Penyiapan Obat
Racikan
Pengemasan Obat dan pembuatan

copy resep untuk obat yang tidak
dilayani
Pengecekan obat
Penyerahan obat Pasien Pulang

2. Pelayanan Farmasi Rawat Jalan
1) Pasien/keluarga pasien menyerahkan resep ke
petugas apotik
2) Pemeriksaan berkas kelengkapan resep
3) Pelaksanaan pengkajian resep
4) Petugas apotik memberikan nomor resep ke
pasien/keluarga pasien
5) Petugas apotik melakukan entry resep
6) - Pasien BPJS : dilanjutkan pencetakan etiket obat
- Pasien Umum : pasien ke kasir membawa
perincian obat, pasien menyerahkan bukti
pembayaran ke petugas farmasi, pencetakan
etiket obat
7) Pengambilan obat untuk obat racikan diserahkan
ke petugas racik
8) Pengemasan obat dan pembuatan copy resep
untuk obat yang tidak dilayani
9) Pengecekan obat
10) Penyerahan obat kepada pasien/keluarga pasien
ALUR PELAYANAN RESEP DI DEPO FARMASI

RAWAT JALAN RSUD DOKTER SOEDARSO
3. Pelayanan Farmasi Rawat Inap
1) Perawat menyerahkan resep rawat inap ke petugas
farmasi
2) Pasien Baru :
 Pengkajian resep oleh apoteker rawat inap
 Entry obat
3) Pasien Lama :
 Entry obat
4) Penyiapan Obat
5) Pengecekan obat
6) Pengiriman obat ke ruang rawat inap
7) Serah terima obat dengan perawat di ruangan
ALUR PELAYANAN RESEP

DI DEPO RAWAT INAP B DAN C

 Depo : 24 jam
Dokter Soedarso.
 Pasien BPJS :
5. Produk :  Perbekalan farmasi

 Resep
 Obat
 BHP

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
Sakit;

 Komputer
 Media Informasi (PKRS)
 Meja
 Kursi
9. Jumlah :  Apoteker : 6 orang

Pelaksana  Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) : 24 orang
 Reseptur : 5 orang

santun.

Internal Bidang Penunjang dan Kepala Seksi.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : Pemeriksaan yang Perlu Puasa
1 Pemeriksaan Khusus,
meliputi :
IVP, OMD, Collon Inloop, Puasa 8 - 10 jam
2 Appendicogram dll Puasa 8 - 10 jam
3 USG Abdomen Puasa 8 - 10 jam
4 CT Scan Abdomen
MRI, meliputi : Puasa 8 - 10 jam
MRI Abdomen, MRCP
2. Prosedur / :
Alur
Pelayanan
Pelayanan Radiologi Rawat Jalan :

1) Pasien/keluarga pasien menyerahkan surat
permintaan foto ke petugas radiologi.
2) Pemeriksaan berkas kelengkapan administrasi,
khusus pemeriksaan Ct Scan dan MRI untuk pasien
BPJS harus ada verifikasi dari kepala bidang
pelayanan sedangkan pasien umum cukup
menyerahkan bukti pembayaran dikasir.
3) Untuk pemeriksaan dengan kontras, harus dilakukan
perjanjian waktu pemeriksaan dengan melampirkan
hasil lab yaitu ureum dan creatinin (kecuali MRI).
4) Petugas radiologi melakukan entry jenis pemeriksaan
foto yang akan dilakukan.
5) Petugas melakukan pemeriksaan foto (rontgen) pada
pasien.
6) Hasil foto yang sudah di ekspertise oleh radiolog
langsung diserahkan ke pasien/keluarga.
7) Untuk pemeriksaan foto diatas jam 12.00 wib hasil
foto akan diserahkan kepada pasien/keluarga
keesokan harinya (kecuali hari libur).
8) Untuk Standar Pelayanan Minimal (SPM) Thorax, hasil
foto diberikan paling lama 3 jam setelah pemeriksaan.
9) Untuk pemeriksaan CYTO, hasil foto akan diserahkan
paling lama 1 jam setelah pemeriksaan.
3. Waktu : A. Pelayanan Poliklinik Rawat Jalan : 07.30 s/d 13.30

Pelayanan B. Pelayanan Ruangan Rawat Inap : 24 Jam
C. Pelayanan Ruangan IGD : 24 Jam

Dokter Soedarso.
 Pasien BPJS :
5. Produk : 1. Pemeriksaan Radiodiagnostik Konvensional :

- Thorax
- BNO / Abdomen 3 Posisi
- Skull, Waters, TMJ, Mandibula, Nasal, Orbita,
Mastoid
- Pelvis
- Vertebra meliputi Lumbosacral, Thoracal dan
Cervikal
- Ekstremitas Atas
- Ekstremitas Bawah
- Bone Survey
2. Pemeriksaan Khusus (dengan kontras), meliputi :

- BNO / IVP
- Esophagography
- OMD / MD
- Appendicogram
- Urethrography
- Cystography
- Fistulography
3. Pemeriksaan USG :
- USG Abdomen - USG Mammae
- USG Thorax - USG Obgyn
- USG Tiroid - USG Kepala bayi
- USG Doppler
4. Pemeriksaan CT Scan :
- Ct Scan Kepala (3D), Sinus, Orbita, Mastoid,
Maxillofacial
- Ct Scan Ekstremitas Atas
- Ct Scan Ekstremitas Bawah
- Ct Scan Vertebra
- Ct Scan Thorax
- Ct Scan Abdomen
- Ct Scan Cardiac dan Calcium Score
- Ct Scan Angiography
5. Pemeriksaan MRI :
- Mri Brain dan MRA
- Mri Ekstremitas
- Mri Vertebra
- Mri Abdomen, Pelvis dan MRCP
6. Pelayanan C-Arm dikamar bedah

7. Pemeriksaan Mammography
8. Pemeriksaan Panoramic dan Cephalometri

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
9. Perka Bapeten Nomor 4 Tahun 2013 tentang Proteksi
dan Keselamatan Radiasi;
8. Sarana dan :  Pendaftaran pasien

Prasarana  Kamar 1, untuk pemeriksaan konvensional dan
Panoramic
 Kamar 2, untuk pemeriksaan khusus (dengan kontras)
 Kamar 3, untuk pemeriksaan konvensional
 Ruang Ct Scan
 Kamar Mammography
 Ruang USG sekaligus ruang baca foto (ekspertise)
 Ruang MRI
 Ruang Tunggu Pasien
 Kamar Jaga
 Ruang Tamu
 Ruangan Tindakan Keperawatan
 Loket Pengambilan Hasil
 Toilet
9. Jumlah :  Dokter Spesialis Radiologi : 3 Orang

Pelaksana  D4 Radiologi : 4 Orang
 D3 Radiologi 10 Orang (9 Orang PNS, 1 Orang THL)
 Fisikawan Medis 1 Orang
 Perawat Radiologi 2 Orang
 Fungsional Umum sebanyak 4 Orang

santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN KAMAR JENAZAH
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan :  Jenazah dari ruangan : membawa data sesuai MR
 Jenazah dari luar : Mendaftarkan MR di IGD
2. Prosedur / :
Alur Ruang Rawat Kiriman Pihak Terkait
(Polisi, TNI, Polhut, Bea-Cukai Dll)
Pelayanan Jalan/Inap
Meninggal Wajar Meninggal Tidak
Meninggal Wajar Meninggal Tidak
Wajar
Wajar
Staf Rawat Inap/Jalan Hub Staf Ruang Pemulasaraan

Jenazah Diterima Staf Ruang Pemulasaraan
Staf Rawat Inap/Jalan Kirim Jenazah Ke Ruang Pemulasaraan

Staf Ruang Pemulasaraan Menandangani Berita Acara
Penyerahan Jenazah
Jenazah Diterima Staf Ruang Pemulasaraan

Pihak Terkait
(PermintaanVisum)
Keluarga, Polisi
Staf Ruang
Yayasan Konsultan Kedutaan (PermintaanVisum) Pemulasaraan Hub
Penanggung Jawab Ruangan
Pemulasaraan
Staf Ruang Staf Ruang
Pemulasaraan Hub Pemulasaraan Hub
Penanggung Jawab Ruangan Penanggung Jawab Ruangan
Pemulasaraan Pemulasaraan
Autopsi Tidak
Autopsi
Perawatan, Pemandian,
Estetika, Pengawatan,
Pengkafanan Autopsi Tidak
Autopsi
Kubur,
Kirim (Dalam Negeri -
Luar Negeri)
Kasir
Ambulance
Jenazah dari ruang rawat jalan/inap → Meninggal

wajar/tidak wajar → staf rawat inap/jalan menghubungi
staf ruangan pemulasaraan jenzah → setelah
menghubungi staf ruang kamar jenazah staf rawat
inap/jalan mengirim jenazah keruang pemulasaraan
jenazah → jenazah diterima staf ruang pemulasaraan
jenazah → jenazah dengan meninggal wajar dikembalikan
kekeluarga, yayasan, konsulat, kedutaan → staf ruang
pemulasaraan menghubungi penanggung jawab ruang
pemulasaraan jenazah → perawatan pemandian, estetika,
pengawetan, pengkafanan dilakukan atas permintaan
atau sesuai kebutuhan → jenazah dibawa pihak keluarga
→ Membayar jasa Restribusi di Kasir.
Untuk Jenazah meninggal tidak wajar → permintaan
visum dari kepolisian → staf ruang pemulasaraan
menghubungi penanggung jawab ruang pemulasaraan
jenazah → dilakukan autopsi atau tidak autopsi.
Jenazah Kiriman Pihak Terkait (Polisi, TNI, Polhut, Bea-

Cukai Dll) → meninggal wajar/tidak wajar → jenazah
diterima staf ruang pemulasaraan → setelah diterima staf
ruang pemulasaraan jenazah menandatangani berita
acara penyerahan jenazah → pihak terkait meminta visum
→ staf ruang pemulasaraan menghubungi penanggung
jawab ruang pemulasaraan jenazah → dilakukan autopsi
atau tidak autopsi → membayar jasa restribusi di kasir.

 On Call : 24 jam

Dokter Soedarso.
 Pasien BPJS :
5. Produk :  Fardhu Kifayah

 Autopsi

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
Sakit;
8. Sarana dan :  Meja Autopsi

Prasarana  Freezer
 Toilet
 Ruang Ibadah
 Mobil Jenazah
9. Jumlah :  Pemulasaraan Muslim 4 Orang

Pelaksana  Pemulasaraan Non Muslim 2 Orang
 Administrasi 1 Orang
 Dokter 1 Orang

santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN SANITASI
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : Ruangan Membawa Form Permintaan.
2. Prosedur / :
Alur Bon Permintaan Perbaikan CYTO /
Telpon
Pelayanan
Bon di terima oleh staf
ISPJ
Air Bersih Limbah Vektor
Pekerjaan Dilakukan Sesuai

Bagian dari Bon Permintaan
Perbaikan
Permintaan perbaikan dari setiap ruangan rawat inap,

instalasi, poli dan setiap gedung yang ada di RSUD Dokter
Soedarso membawa form permintaan perbaikan ke
Instalasi Sanitasi dan Pemulasaraan Jenazah (ISPJ).
Namun apabila dalam keadaan cyto permintaan perbaikan
boleh dilakukan dengan menggunakan telpon kantor yang
disediakan disetiap ruangan, instalasi, poli dan setiap
gedung yang ada di RSUD Dokter Soedarso. Kemudian
bon telah di terima oleh staf ISPJ, bon permintaan
perbaikan yang di terima di serahkan kepada bagain yang
di baksud dalam bon (Air bersih, Limbah, Vektor).
Pekerjaan kemudian dilakukan sesuai bagian dari bon
permintaan perbaikan.
3. Waktu :  Pengelolaan Limbah : 08.00 - 11.00 WIB

Pelayanan  Pengelolaan Air Bersih : 08.00 - 16.00 WIB
 Pencegahan Binatang Pengganggu : 08.00 - 16.00 WIB
5. Produk :  Pengelolaan Limbah Padat dan Cair Infeksius / Non

Infeksius
 Pengelolaan Air Bersih
 Pencegahan Vektor dan Binatang Pengganggu

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
8. Sarana dan :  Incenerator

Prasarana  IPAL
9. Jumlah :  Pengelolaan Limbah : 7 Orang

Pelaksana  Pengelolaan Air Bersih : 3 Orang
 Pencegahan Vektor dan Binatang Pengganggu : 2 Orang
 Administrasi : 1 Orang

santun.



berlaku.”
Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN GIZI
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : 1. Pelayanan Gizi di Poli Konsultasi Gizi Rawat Jalan
- Pasien Umum (Mandiri)
disiapkan dibagian informasi.
bagian informasi.
- Rujukan puskesmas / rumah sakit (bila ada).
- Pasien BPJS Kesehatan

puskesmas / rumah sakit, kartu BPJS / Askes,
KTP.
dibagian informasi.
- Pasien Pihak Ketiga (Perusahaan)

- Membawa surat rujukan dari rumah sakit.
- Membawa surat pengantar dari perusahaan.
disediakan dibagian informasi.
- Verifikasi surat perusahaan ke bagian administrasi
PDTL.
2. Pelayanan Gizi di Rawat Inap

- Pasien sudah terdaftar dalam data rawat inap
SIMRS.
2. Prosedur / :  Pasien Rawat Jalan

Alur
Pasien Rawat Jalan
Pelayanan
Poliklinik Poliklinik Poliklinik Poliklinik Poliklinik
Skrining Gizi Awal

Oleh Perawat :
Poliklinik Gizi :
Assesmen Gizi
Diagnosa Gizi
Intervensi Gizi
Rencana untuk konsul ulang
Pencatatan
 Pasien datang ke ruang konseling gizi dengan
membawa surat rujukan dokter dari poliklinik yang
ada di rumah sakit atau dari luar rumah sakit.
 Dietisien melakukan pencatatan data pasien dalam
buku registrasi.
 Dietisien melakukan asesmen gizi dimulai dengan
pengukuran antropometri pada pasien yang belum
ada data TB, BB.
 Dietisien melanjutkan asesmen/pengkajian gizi
berupa anamnesa riwayat makan, riwayat personal,
membaca hasil pemeriksaan lab dan fisik klinis (bila
ada). Kemudian menganalisa semua data asesmen
gizi.
 Dietisien menetapkan diagnosis gizi.
 Dietisien memberikan intervensi gizi berupa edukasi
dan konseling dengan langkah menyiapkan dan
mengisi leaflet flyer/brosur diet sesuai penyakit dan
kebutuhan gizi pasien serta menjelaskan tujuan diet,
jadwal, jenis, jumlah bahan makanan sehari
menggunakan alat peraga food model, menjelaskan
tentang makanan yang dianjurkan dan tidak
dianjurkan, cara pemasakan dan lain-lain yang
disesuaikan dengan pola makan dan keinginan serta
kemampuan pasien.
 Dietisien menganjurkan pasien melakukan kunjungan
ulang, untuk mengetahui keberhasilan intervensi
(monev) dilakukan monitoring dan evaluasi gizi.
Dietisien melakukan pencatatan pada Formulir
Anamnesis Gizi Pasien Kunjungan Ulang sebagaimana
tercantum dalam Form II, sebagai dokumentasi proses
asuhan gizi terstandar.
 Pencatatan hasil konseling gizi dengan format ADIME
(Asesmen, Diagnosis, Intervensi, Monitoring &
Evaluasi) dimasukkan ke dalam rekam medik pasien
atau disampaikan ke dokter melalui pasien untuk
pasien di luar rumah sakit dan diarsipkan di ruang
konseling.
 Pasien Rawat Inap
Pasien
Masuk
Tidak Beresiko Tujuan

Tercapai
Skrining Gizi Diet normal Pasien

STOP
(standar) Masuk
Tujuan
Tercapai
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
Pengkajian Diagnosis Intervensi Monitoring dan

Gizi Gizi Gizi Evaluasi Gizi
Tujuan Tidak
Tercapai
 Petugas Gizi mendapat informasi adanya pasien baru
dengan resiko malnutrisi dari ruang perawatan atau
setelah perawat melakukan skrining nutrisi awal.
 Petugas Gizi melakukan skrining nutrisi lanjut setelah
skrining nutrisi awal oleh keperawatan dengan
melakukan pengukuran antropometri seperti berat
badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, tinggi lutut,
atau pengukuran ULNA.
 Petugas Gizi melakukan anamnesa terkait gizi pada
pasien beresiko malnutrisi, data yang dikumpulkan
meliputi : antropometri, biokimia, klinis, riwayat gizi,
fisik/klinis gizi dan mengaji data-data tersebut untuk
menentuakan diagnosa gizi/ masalah gizi
 Selanjutnya Petugas Gizi membuat rencana intervensi
gizi/pemberian suplemen makanan sesuai dengan
kondisi pasien dan preskripsi diet Dokter
 Hasil assesmen gizi ditulis pada formulir catatan
asuhan gizi dengan format ADIME
- Assesmen/Pengkajian Gizi : data meliputi asupan
makan dan data laiun yang terkait.
- Diagnosa Gizi : Dicari pola hubungan antar data
yang terkumpul dan kemungkinan penyebabnya
- Intervensi :Ditetapkannya tujuan dan target
intervensi berdasarkan masalah gizi
- Monitoring/Evaluasi : Untuk mengetahui respon
pasien terhadap intervensi dan tingkat
keberhasilannya
 Berdasarkan hasil beratnya resiko malnutrisi pasien,
petugas gizi akan melakukan assesmen ulang untuk
mengevaluasi efektifitas intervensi gizi.
 Assesmen ulang dilakukan pada :
- Pasien dengan resiko Malnutrisi Berat : Assesmen
dilakukan setiap hari
- Pasien dengan resiko Malnutrisi sedang :
Assesmen gizi dilakukan setiap 3 hari, apabila
asupan cukup, assesmen dilakukan selang 7 hari
- Pasien dengan malnutrisi ringan : assesmen gizi
lanjutan dilakukan setiap 7 hari
Penyelenggaraan Makanan
Pelayanan Perencanaan Pengadaan Penerimaan &

Makanan Menu Bahan Penyimpanan
Pasien
Penyajian Persiapan &

Makanan Distribusi
Pengolahan
diruangan Makanan
Makanan
 Penetapan peraturan pemberian makanan Rumah
Sakit
 Penyusunan Standar Bahan Makanan Rumah Sakit
 Perencanaan Menu
 Perencanaan Kebutuhan Bahan Makanan
 Perencanaan Aanggaran Bahan Makanan
 Pemesanan dan Pembelian Bahan Makanan
 Penerimaan Bahan Makanan
 Penyimpanan dan Penyaluran Bahan Makanan
 Persiapan Bahan Makanan
 Pemasakan Bahan Makanan
 Distribusi Makanan
Penelitian dan Pengembangan

 Menyusun proposal penelitian
 Melaksanakan penelitian
 Menyusun laporan penelitian
3. Waktu : Jadwal pendistribusian makanan :

Pelayanan
Makan pagi (sarapan) Jam 06.00 - 07.00 WIB
Makan siang Jam 11.00 - 12.30 WIB
Makan sore / malam Jam 16.30 - 18.00 WIB
5. Produk : Pelayanan Gizi RSUD Dokter Soedarso.

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
8. Sarana dan :  Gedung Instalasi Gizi RSUD Dokter Soedarso

Prasarana  Meja
 Kursi
 Peralatan dapur
 Telepon
 Komputer
9. Jumlah :  Sarjana Gizi : 3 Orang

Pelaksana  Sarjana Kesehatan Masyarakat : 2 Orang
 Diploma 4 Gizi : 3 Orang PNS dan 2 Orang Kontrak
 Diploma 3 Gizi : 12 orang PNS dan 1 Orang Kontrak
 Diploma 1 Gizi : 3 Orang
 Pramusaji : 3 Orang dan 7 Orang Kontrak
 Juru Masak : 17 Orang

santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN BANK DARAH
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : a. Perencanaan kebutuhan darah di RS
b. Permintaan dan penerimaan darah donor dari UTD
c. Permintaan darah dan komponen darah di BDRS
d. Persiapan darah transfusi
e. Pemeriksaan pra-transfusi
f. Pendistribusian darah dari BDRS ke ruang
perawatan
g. Penelusuran reaksi transfusi
h. Pengembalian darah ke UTD
i. Sistem pencatatan dan pelaporan di BDRS
j. Rujukan darah langka
k. Rujukan sampel darah
2. Prosedur / :
Alur Permintaan darah dari BDRS ke UTD
Pelayanan
Permintaan darah dari BDRS ke UTD
Serah / terima darah, dan simpan

darah di blood bank
Permintaan dari ruangan

BDRS ke UTD
Pemeriksaan pra-transfusi
Simpan
Darah
Penyerahan
Kompatibel darah ke
bangsal
Investigasi
atau rujuk
darah ke
UTD Pemberian
darah ke
pasien
Pencatatan
dan
pelaporan
pelaksanaan
dan reaksi
transfusi
1. Permintaan darah dari Bank Darah RS ke UTD PMI

Kota Pontianak.
2. Pengambilan/pengiriman darah dari UTD PMI Kota
Pontianak kepada Bank darah RS.
3. Serah terima darah dari UTD PMI Kota Pontianak
kepada Bank Darah RS kemudian darah disimpan
di Blood Bank BDRS.
4. Permintaan darah dari ruang perawatan oleh klinisi
ke BDRS.
5. BDRS melakukan pemeriksaan pra-transfusi yaitu
pemeriksaan golongan darah dan uji silang serasi
antara darah donor dengan darah pasien.
6. Dari pemeriksaan uji silang serasi tersebut,
didapatkan hasil :
a. Ya/Kompatibel (Cocok)
b.Tidak/Incompatibel (Tidak Cocok)
7. Jika hasil “Ya/Kompatibel (Cocok)”
a. Jika hasil uji silang serasi antara darah donor
dengan darah pasien cocok, maka darah
diserahkan ke ruang perawatan (bangsal).
b.Selanjutnya ruang perawatan akan memberikan
darah tersebut ke pasien.
c. Setelah darah ditransfusikan ruang perawatan
akan melakukan pencatatan dan pelaporan
pengelolaan transfusi di blanko pengelolaan
transfusi.
8. Jika hasil Tidak/Incompatibel (Tidak Cocok)
a.Simpan darah kembali ke Blood Bank BDRS.
Investigasi atau rujuk darah ke UTD PMI Kota
Pontianak.
3. Waktu : 24 jam
Pelayanan

5. Produk : Pelayanan Darah Rawat Inap dan Rawat Jalan Rumah

Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7
Tahun 2011 Tentang Pelayanan Darah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 83 Tahun 2014
tentang Unit Transfusi Darah, Bank Darah Rumah
Sakit dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah;
tentang Standar Pelayanan Transfusi Darah;
9. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Barat Nomor
1 Tahun 2016 tentang Pelayanan Kesehatan Rumah
8. Sarana dan :  Gedung Bank Darah

Prasarana  Peralatan Bank Darah :
a. Blood Bank Refrigerator 2 buah
b. Refrigerator Reagen 1 buah
c. Peralatan Crossmatch 1 set
d. Centrifuge 1 buah
e. Tube Sealer 1 buah
9. Jumlah :  Dokter Spesialis Patologi Klinik : 1 (satu) orang

Pelaksana  Pelaksana Analis Kesehatan : 9 (sembilan) orang

santun.



Keselamatan profesional dalam bekerja dan Kami siap menerima
Pelayanan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.”

Masyarakat.
 Evaluasi penerapan standar pelayanan ini
senantiasa dilakukan untuk perbaikan, menjaga dan
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN PATOLOGI ANATOMI
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : 1. Histopatologi
a. Penerimaan sampel dan fiksasi sampel
b. Pemotongan jaringan basah dan proses jaringan
c. Pembuatan preparat
d. Pembacaan hasil oleh Dokter spesialis PA
e. Pembuatan dan penyerahan hasil
2. Biopsi Jarum Halus (FNAB)
a. Konsultasi pasien
b. Proses pengambilan sampel oleh Dokter spesialis PA
c. Pembuatan dan pengecatan preparat
d. Pembacaan hasil oleh Dokter spesialis PA
3. Sitologi
a. Penerimaan sampel dan pembuatan preparat
b. Pembacaan hasil oleh Dokter spesialis PA
4. Pap Smear
a. Penerimaan dan fiksasi sampel
b. Pengecatan preparat
c. Pembacaan hasil oleh Dokter spesialis PA
2. Prosedur / :
Alur
Pelayanan
Spesimen
Sampel yang diterima di Laboratorium Patologi Anatomi
terbagi menjadi 2 jenis yaitu sampel padat dan sampel
cair.
A. Padat
1. Untuk sampel padat yang keras (tulang) harus
melewati proses dekalsifikasi dengan Asam
Formiat 19% (selama 5x24 jam) atau Asam Nitrat
3-5% (2-4x24 jam).
2. Untuk sampel padat yang lunak dapat langsung
ditangani dengan teknik aspirasi (biopsy dengan
jarum), inprint (dikerok, lalu dibuat preparat),
ataupun sayatan (langsung dipotong).
3. Setelah itu sampel dapat diproses dengan 2
metode yaitu Metode Paraffin (3x24 jam) dan
Diagnosa Cepat (15-30 menit) atau disebut juga
dengan metode Potong Beku.
4. Sampel yang diproses dengan Metode Paraffin
difiksasi dengan larutan Formalin Buffer 10%,
kemudian masuk ke Proses Jarinagn dengan alat
Tissue Processor selama 16 jam.
5. Setelah jaringan keluar dari proses jaringan,
dilakukan pengeblokan dan Penyayatan
Mikrotom
6. Preparat dari metode paraffin maupun potong
beku dilakukan pewarnaan yang sama yaitu Cat
HE (Hematoksilin Eosin) atau dapat dilakukan
pemeriksaan lanjutan dengan Cat Khusus
Immunohistokimia (2-3 jam)
7. Preparat yang sudah diwarnai kemudian
didiagnosa oleh Dokter Spesialis Patologi Anatomi.
B. Cair
1. Untuk sampel cairan dibuat preparat dengan
Teknik Hapusan. Teknik ini juga dilakukan
terhadap sampel padat yang diperlakukan dengan
teknik Aspirasi dan Inprin.
2. Preparat yang dibuat kemudian difiksasi dengan 2
metode yaitu Kering untuk preparat FNAB (Biopsi
jarum halus) selama 30 menit dan Basah untuk
preparat Sitologi selama 2 jam.
3. Untuk preparat dengan fiksasi kering diwarnai
dengan Cat Diff Qwik ataupun HE.
4. Untuk preparat dengan fiksasi basah diwarnai
dengan Cat PAP (Papanicolaou) ataupun HE.
5. Pada preparat ini juga dapat dilakukan
pemeriksaan lanjutan dengan Cat Khusus
Immunohistokimia.
6. Preparat yang sudah jadi kemudian Didiagnosa
oleh Dokter Spesialis Patologi Anatomi.

Dokter Soedarso.
 Pasien BPJS :
5. Produk : 1. Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (FNAB)

2. Pemeriksaan Histopatologi
3. Pemeriksaan potong beku (VC)
4. Pemeriksaan Sitologi
5. Pemeriksaan Pap Smear
6. Pemeriksaan Histokimia

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7
Tahun 2011 Tentang Pelayanan Darah;
tentang Unit Transfusi Darah,Bank Darah Rumah
Sakit dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah;
tentang Standar Pelayanan Transfusi Darah;
8. Sarana dan :  Gedung Laboratorium Patologi Anatomi
Prasarana  Peralatan Laboratorium :
- Tissue Processor 1 unit
- Tissue Embedding System 1 unit
- Cold Embedding System 1 unit
- Microtome 1 unit
- Cryotome 1 unit
- Water Bath 1 unit
- Hot Plate 1 unit
- Centrifuge 2 unit
- Autostainer 1 unit
- Mikroskop 3 unit
9. Jumlah :  Dokter Spesialis Patologi Anatomi : 2 orang

Pelaksana  Pelaksana Teknisi PA : 2 orang
 Pelaksana Tenaga Analis : 3 orang

santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : Pemeriksaan yang Perlu Puasa :
1. Glukosa Puasa Puasa 10 - 12 jam

2. TTG (Tes Toleransi Glukosa) Puasa 10 - 12 jam
3. Glukosa kurva harian Puasa 10 - 12 jam
4. Trigliserida Puasa 12 jam
5. Asam Urat Puasa 10 - 12 jam
6. HDL Kolesterol Puasa 10 - 12 jam
7. LDL Kolesterol Puasa 10 - 12 jam
2. Prosedur / : Pasien rawat jalan → Dokter / Poliklinik → Apabila pasien umum

Alur langsung menuju kasir, kemudian ke ruang Laboratorium untuk
Pelayanan mengurus administrasi dengan menunjukkan bukti pembayaran lunas ke
petugas adiministrasi laboratorium → dilakukan sampling → dilakukan
pemeriksaan laboratorium → hasil laboratorium → hasil pemeriksaan
laboratorium dibawa kembali ke poli rawat jalan, apabila pasien
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menunjukkan surat jaminan JKN
ke petugas adiministrasi laboratorium → dilakukan sampling →
dilakukan pemeriksaan laboratorium → hasil laboratorium → hasil
pemeriksaan laboratorium dibawa kembali ke poli rawat jalan.
Pemeriksaan Laboratorium IGD :

Sampling dilakukan oleh petugas IGD atau
petugas laboratorium (Apabila pasien datang ke
laboratorium)
LABORATORIUM
PASIEN ADMINISTRASI PETUGAS

IGD / KASIR SAMPLING LABORATORIUM
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
PETUGAS IGD / HASIL

PASIEN, KELUARGA PASIEN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Inap :
FORMULIR PERMINTAAN
PEMERIKSAAN
SAMPEL
ANALIS LOKET
PEMERIKSAAN
LABORATOIUM
HASIL LAB
ADMINISTRASI
LOKET
RUANG
PERAWATAN
Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Jalan :

LABORATORIUM
PASIEN Hasil
RAWAT JALAN Pemeriksaan
Laboratorium
Pasien ADMINISTRASI
DOKTER / Jaminan Pasien JKN : FPP dan
Kesehatan Bukti Pelayanan Pasien
POLIKLINIK Nasional Pasien Umum : FPP dan
(JKN) Kwitansi Pembayaran SAMPLING
PASIEN
UMUM
HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM LABORATORIUM
KASIR
KETERANGAN :
1. Pasien JKN : menunjukkan surat jaminan JKN kepada
petugas administrasi laboratorium.
2. Pasien Umum : menunjukkan bukti pembayaran
lunas ke petugas administrasi laboratorium.
3. Hasil pemeriksaan laboratorium paling lama diberikan
jam 13.30 WIB (Bila tidak terdapat masalah di alat
lab).
Pemeriksaan Laboratorium Pasien Check-Up Umum :
PASIEN
dari UMS
SAMPLING
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
HASIL
LABORATORIUM
DOKTER PENANGGUNG
JAWAB LABORATORIUM
HASIL AKHIR
3. Waktu :  Pelayanan Poliklinik Rawat Jalan jam 07.30 s/d 13.00

Pelayanan WIB
 Pelayanan Ruangan Rawat Inap 24 jam
 Pelayanan Ruangan IGD 24 jam

Dokter Soedarso.
 Pasien BPJS :
5. Produk : 1. Pemeriksaan Hematologi

- Hemoglobin
- Jumlah Lekosit
- Jumlah Eritrosit
- Jumlah Trombosit
- Hitung Jenis
- Laju Endap Darah (LED)
- MCV
- MCH
- MCHC
- Morfologi Darah Tepi
- Jumlah Retikulosit
- Morfologi Sumsum Tulang
- Masa Perdarahan
- Masa Pembekuan
- Malaria
- Mikrofilaria
- Sel LE
- Golongan Darah
2. Pemeriksaan Kimia Darah
- Protein total
- Albumin/globulin
- Bilirubin total
- Bilirubin direk/Indirek
- SGOT
- SGPT
- Gamma GT
- Alkali Fosfatase
- Ureum
- Kreatinin
- Asam Urat
- Glukosa puasa
- Glukosa 2 jam Post Prandial
- Glukosa Sewaktu
- Kolesterol Total
- HDL-Kolesterol
- LDL-Kolesterol
- Trigliserida
- Natrium
- Kalium
- Kalsium
- Klorida
3. Pemeriksaan Urinalisa
- Urin Lengkap
- Tes Kehamilan
- Titrasi HCG
4. Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik

- Pewarnaan Gram
- Pewarnaan BTA
5. Pemeriksaan Imunologi Serologi

- VDRL
- TPHA
- Widal
- RF
- CRP
- ASTO
- Anti HIV Chromatography
- HBsAg Chromatography
- Anti HBs Chromatography
- Anti HCV Chromatography
- T3
- T4
- TSH3
- Troponin I
6. Pemeriksaan Feses
- Feses rutin
- Darah Samar
7. Pemeriksaan Cairan Otak
- Jumlah sel
- Nonne
- Pandy
- Hitung Jenis
- Protein kuantitatif
- Glukosa kuantitatif
- Klorida kuantitatif
8. Pemeriksaan Transudat, Eksudat dan Cairan Tubuh

Lain
- Jumlah sel
- Hitung jenis
- Rivalta
- Protein kuantitatif
- Glukosa kuantitatif
- Klorida kuantitatif
9. Analisa Gas Darah

- PO2
- PCO2
- HNO3
- Natrium
- Kalium
- Kalsium
- Klorida
10. Elektroforesis
- Analisa Hb
- Protein
- HbA1C
11. Faal Hemostasis

- PT, APTT, INR

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
8. Sarana dan :  Pendaftaran pasien / Pengambilan Sampel

Prasarana  Ruang Hematologi
 Ruang Kimia Klinik dan serologi
 Ruang Urinalisa
 Ruang Kepala Instalasi
 Ruang Komputer / Reagen
 Ruang Jaga Petugas
 Gudang
 Toilet
9. Jumlah :  Dokter Patoligi Klinik sebanyak 3 Orang (1 Orang PNS,

Pelaksana 2 Orang Non PNS)
 Ahli Teknologi Laboratorium Medik sebanyak 25
Orang
 Fungsional Umum sebanyak 2 Orang

santun.



berlaku.”
Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN STERILISASI DAN BINATU
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan :  Sterilisasi :
1. Setiap unit / ruangan mengantar alat /
instrumen kotor yang akan di sterilkan harus
diperiksa, dihitung, dicatat dibuku penyerahan
alat / instrumen kotor.
2. Setiap alat / instrumen / kasa / linen steril yang
akan didistribusikan harus dicek
kelengkapannya, dicatat dibuku penyerahan alat
/ instrumen / kasa / linen steril.
 Binatu :
1. Setiap unit / ruangan mengantar linen kotor
yang akan dicuci harus diperiksa, dihitung, dan
dicatat dibuku penyerahan linen kotor.
2. Setiap linen bersih yang akan didistribusikan
harus dicek kelengkapannya, sesuai ruangannya
dan dicatat di buku penyerahan linen bersih.
2. Prosedur / : 1. Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD)

Alur 1) Prosedur Pelayanan Pusat Sterilisasi
Pelayanan 2) Prosedur Pre Cleaning Alat dan Instrumen di Ruangan
dan Poli
3) Pembersihan dan Pencucian Alat
4) Prosedur Pengemasan Alat/Instrumen, Linen dan Kasa
5) Penyimpanan dan Distribusi Alat/Instrumen Yang
Sudah Steril
6) Monitoring dan Evaluasi Proses Sterilisasi
7) Pengelolaan Peralatan Sekali Pakai Yang Dipakai Ulang
(SUD Yang DiReuse
8) Prosedur Operasional Mesin Hydrogen Peroxide (H202)
Low Temperature Plasma.
9) Prosedur Operasional Steam Sterilizer VS 4/2-Steelco
10) Prosedur Operasional Washer Disinfector DS 610/2-
Steelco
11) Prosedur Operasional Sealer Pack/Pouches (Model:PS-
200) H202 Low Temperature/Plasma
12) Prosedur Pengoperasian Mesin steam Sterilisasi Steris
AMSCO Century 04604
13) Prosedur Pengoperasian Mesin Siling Gundus Saldatria
14) Prosedur Pengoperasian Mesin Sealing Belimed
15) Prosedur Pengoperasian Alat labeling 1158 TM
16) Program Orientasi Pekerja CSSD
RUANG PERAWATAN & POLI
PENERIMAAN ALAT
Tidak
SELEKSI /
PENCATATAN
PERENDAMAN
YA
PENCUCIAN Dekontaminasi
PENGERINGAN
PENGEMASAN
LABELING
STERILISASI
Tidak
KONTROL
INDIKATOR
YA
GUDANG ALAT
DISTRIBUSI
2. Pelayanan Binatu/Laundry & Kamar Jahit

1) Prosedur Penerimaan Linen Kotor
2) Prosedur Pencucian Linen Infeksius
3) Prosedur Pencucian Linen Non Infeksius
4) Prosedur Pemakaian Chemical D&P
5) Prosedur Pengeringan/Drying Linen
6) Prosedur Penyetrikaan dan Pelipatan Linen Bersih
7) Prosedur Penyimpanan dan Pendistribusian Linen
Bersih
8) Prosedur Operasional Washer LA 60 MP Aquastar
9) Prosedur Pelayanan Laundri
10) Prosedur Pengantaran Linen Kotor dari Ruangan ke
Laundri
11) Prosedur Pengoperasian Mesin Cuci Washek Model
42/24 LAH
12) Prosedur Pengoperasian Mesin Pengering Elextrolux
Waskator Tipe TT 600
13) Prosedur Pengoperasian Mesin Rol Electrolux Tipe
1B3 2316
14) Prosedur Pengoperasian Mesin Pengering Electrolux
Tipe T 4650
15) Program Orientasi Pekerja Laundri
USER
JALUR LINEN KOTOR
PENERIMAAN LINEN
PEMISAHAN LINEN
JALUR LINEN BERSIH PENCUCIAN
PENGERINGAN
PENYETRIKAAN &
PELIPATAN
PENYIMPANAN
PENDISTRIBUSIAN

4. Biaya / Tarif : Tidak ada biaya
5. Produk : Pelayanan CSSD dan Binatu

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
7. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun
2011 Tentang Pelayanan Darah;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pengendalian dan Pencegahan Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
Tahun 2016 tentang Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit di
Provinsi Kalimantan Barat;

 Komputer
 Meja
 Kursi
 Pesawat Telepon
9. Jumlah :  Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM) : 1 orang

Pelaksana  Tenaga Teknis : CSSD : 12 orang
Laundry : 7 orang

santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN KEAMANAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : 1. Bekerjasama dengan Pihak Kedua yang berkompeten.
2. Pihak Kedua memenuhi persyaratan dari administrasi
dan kompetensi dibidang keamanan.
3. Siap bekerjasama, loyal dan bertanggung jawab.
4. Mampu menjalankan tugas dan fungsi sebagai mitra
yang bergerak dibidang keamanan, dalam upaya
menjaga semua sarana dan prasarana fasilitas yang
ada guna memberikan rasa aman dan nyaman bagi
pasien dan pengunjung Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Soedarso baik rawat jalan atau rawat inap.
2. Prosedur / :
PELANGGAN EKSTERNAL
Alur PELANGGAN INTERNAL
(PASIEN DAN
Pelayanan (PEGAWAI RS)
PENGUNJUNG)
PENJAGAAN POS-POS PINTU MASUK DAN KELUAR
MEMANTAU DAN MOBILISASI

PENGAWASAN DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT
1. Penjagaan di tiap pintu-pintu masuk dan keluar.

2. Pemantauan CCTV.
3. Laporan adanya gangguan keamanan dari pegawai
internal dan eskternal baik melalui telepon maupun
laporan langsung.
4. Respon cepat oleh petugas security ketempat aduan.
5. Mengatasi masalah yang dapat diselesaikan, jika tidak
dapat diselsaikan laporan berjenjang keatasan.
6. Membuat laporan lengkap mengisi dibuku harian
laporan petugas.
7. Ronda keliling setiap pergantian shift minimal setiap 2
jam.
8. Ronda keliling ketertiban dan pemantauan perokok
dan pemakaian masker.
9. Membantu memberikan informasi yang jelas kepada
pengunjung dan / pasien.
10. Membuat laporan bulanan kepada pihak-pihak terkait
di rumah sakit.
3. Waktu : Selama 24 jam dengan 3 shift.

Pelayanan Pagi dari jam 07.00 - 15.00 WIB, Siang 15.00 - 23.00 WIB
dan Malam 23.00 - 07.00 WIB.
4. Biaya / Tarif : Anggaran dari RBA (Rincian Bisnis Anggaran), tarif biaya
kontrak BLUD dengan Pihak Kedua.
5. Produk : Memberikan pelayanan keamanan, memastikan
pelayanan keamanan, kenyamanan dan ketertiban
pengunjung/pasien dilingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Soedarso.

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
Tahun 2018 tentang retribusi jasa umum
11. Perjanjian kontrak Layanan keamanan Rumah Sakit
dengan pihak kedua yang kompeten
8. Sarana dan : Setiap pintu masuk ada pos pengamanan, berupa

Prasarana ruangan, meja, kursi , dan perlengkapan keamanan lain
sesuai dengan standarisasi keamanan.
1. Pos sayap kanan
2. Pos sayap kiri
3. CCTV
4. Grup wa satpam
5. Peging sitem (Pengeras suara keselurahan ruangan)
6. Alat pemadam api ringan /APAR
7. APD
8. Alat Komunikasi
9. Jumlah : 35 orang
Pelaksana

santun.

Internal Bagian Tata Usaha, Kepala Sub Bagian Umum dan
Aparatur.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN AMBULANCE
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : Semua Pasien dan /Pelanggan yang memerlukan
pelayanan transportasi dengan menggunakan ambulance
2. Prosedur / :
Alur
KELUARGA
Pelayanan PASIEN/PASIEN
OPERATOR PETUGAS RUANGAN RAWAT

INAP, RAWAT JALAN,
TELPON
KASIR Ka Inst-/SUPIR
AMBULANCE
PASIEN DIANTAR SESUAI TUJUAN
1. Keluarga pasien/pasien memesan ambulance lewat Kepala

Ruang/Petugas di ruangan.
2. Petugas ruang menelepon operator untuk konfirmasi
petugas ambulance/daftar jaga.
3. Petugas ruangan menginfokan kepada keluarga
pasien/pasien untuk melengkapi/melunasi biaya
administrasi pada kasir RSUD Dokter Soedarso.
4. Keluarga pasien/pasien ke kasir untuk melengkapi
persyaratan administrasi dalam mengunakan ambulance.
5. Petugas Kasir memberikan kunci mobil dan SPPD dll
kepada supir ambulance.
6. Supir menyiapkan ambulance untuk mengantarkan
pasien/keluarga pasien ketempat yang dituju.
7. Supir lapor kepada kepala Instalasi.
8. Supir melaporkan/mencatat dibuku laporan perjalan ke
Kepala Instalasi setelah pulang dan segala kejadian selama
dalam perjalanan.
9. Supir kembalikan kunci ke petugas Kasir.
3. Waktu : Selama 24 jam

Pelayanan
4. Biaya / Tarif : Sesuai dengan tarif yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Soedarso.
5. Produk : Pelayanan Ambulance.

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
Tahun 2018 tentang retribusi jasa umum;
8. Sarana dan :  Mobil ambulance pasien

Prasarana  Mobil ambulance jenazah
 Mobil ambulance pasien lengkap dengan peralatan
medis 2 buah
 Garasi ambulance
 8 buah ambulance
 Ada SOP pengunaan Ambulance
 Security
9. Jumlah :  Penanggung jawab 1 orang

Pelaksana  Pelaksana 9 orang :
4 PNS
2 PTT
1 THL
3 Relawan

santun.

Aparatur.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN PERPARKIRAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : Semua Pelanggan yang memerlukan pelayanan jasa
perparkiran di RSUD dr.soedarso
2. Prosedur / :
Alur PELANGGAN (Pengunjung
Pelayanan Pegawai, Pasien dan
Keluarga pasien
LOKET PARKIR DIGITAL

MASUK RUMAH
LOKET SAKIT
LAPANGAN PARKIR
KELUAR RS Pegawai & Pengunjung
1. Pelanggan/pengunjung/pegawai Rumah Sakit setiap

datang/masuk ke Rumah Sakit harus masuk melalui
loket parkir.
2. Pelanggan menekan tombol masuk dan mengambil
karcis bukti masuk pakir di rumah sakit.
3. Pegawai menempelkan kartu di loket untuk masuk
halaman parkir rumah sakit.
4. Pelanggan/pegawai menyimpan kendaraan sesuai
peruntukan di pandu oleh petugas parkir lapangan.
5. Pelanggan melihat rambu-rambu yang ada
dilapangan/halaman parkir rumah sakit.
6. Kendaran tersusun rapi di halaman parkir rumah
sakit.
7. Semua kendaraan masuk tercatat atau terekam oleh
operator parkir rumah sakit.
8. Pelanggan/pegawai yang keluar dari halaman parkir
rumah sakit wajib menunjukan karcis/kartu kepada
petugas loket parkir.
9. Kendaran bisa keluar setelah proses administrasi yang
dilakukan petugas parkir.
3. Waktu : Selama 24 jam.

Pelayanan
4. Biaya / Tarif :  Sepeda Motor (Roda 2) :
Perjam Rp 1.000,-
1 - 23 jam Rp 2.000,-
24 jam Rp 3.000,-
 Mobil (Roda 4) :
Perjam Rp 2.000,-
1 - 2 jam Rp 3.000,-
2 jam lebih Rp 4.000,-
5. Produk : Parkir.

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
8. Sarana dan :  Gedung/kantor parkir

Prasarana  Seragam parkir dan tanda pengenal petugas
 Lapangan parkir karyawan dan Pengunjung
 3 buah Loket ( Masuk dan Keluar)
 CCTV
 Security
9. Jumlah : 18 Orang
Pelaksana

santun.

Aparatur.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN LOGISTIK
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : - Setiap mengajukan permintaan barang habis pakai,
lembaran pengajuan harus disetujui oleh Kepala
ruangan dan ditandatangani.
- Setiap mengajukan permintaan barang inventaris,
lembaran pengajuan harus disetujui oleh Kepala
Ruangan dan Kepala Bidang.
2. Prosedur / :
Alur LOKET
Pelayanan
KOORDINATOR KEPALA INSTALASI

GUDANG LOGISTIK
GUDANG
1. Mengisi form permintaan dan harus ditanda tangani

oleh Kepala Ruangan.
2. Menyerahkan form permintaan barang yang ditanda
tangani Kepala Ruangan kepada pegawai loket logistik
untuk disalin ke form permintaan pengeluaran
barang.
3. Pegawai loket logistik menyerahkan form pengeluaran
barang ke koordinator gudang.
4. Koordinator gudang, setelah menerima form
permintaan pengeluaran barang, mengajukan
persetujuan pengeluaran barang kepada Kepala
Instalasi Logistik.
5. Setelah mendapatkan persetujuan Kepala Instalasi
Logistik, koordinator gudang menyerahkan form
permintaan pengeluaran barang ke pegawai gudang.
6. Setelah barang disiapkan, pegawai gudang
menyerahkan barang ke loket berdasarkan form
permintaan pengeluaran barang.
7. Kepala Instalasi Logistik melakukan monitoring,
evaluasi atas aktivitas logistik.
3. Waktu :  08.00 - 14.00 WIB

Pelayanan  Jam 14.00 WIB dilakukan pencatatan stock off name
5. Produk : Memenuhi kebutuhan atas permintaan barang.

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
8. Sarana dan :  Ruang Loket

Prasarana  Ruang Administrasi
 Gudang Material
9. Jumlah :  Pegawai Negeri Sipil 6 (enam) orang

Pelaksana  Tenaga Kontrak 3 (tiga) orang

santun.
Aparatur dan Kepala Sub Bagian Keuangan dan Asset.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN LEGALISIR SURAT KETERANGAN SAKIT, SURAT

KETERANGAN SEHAT DAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : Semua Pelanggan yang memerlukan pelayanan untuk
Legalisir Surat Keterangan Sakit, Surat Keterangan Sehat
dan Surat Keterangan Kematian.
2. Prosedur / :
Alur Pelanggan Rumah Sakit membawa
Pelayanan surat keterangan yang akan
dilegalisir (Asli dan Fotocopy)
Petugas Administrasi dibagian

Subbag Umum dan Aparatur
Pejabat yang berwenang melegalisir
1. Pelanggan membawa surat keterangan yang akan

dilakukan legalisir (asli dan fotocopy) kepada Petugas
Administrasi di Subbag Umum dan Aparatur.
2. Petugas Administrasi di Subbag Umum dan Aparatur
mengecek dan memberi cap pejabat yang akan
melegalisir, apabila ada yang meragukan keabsahan
surat yang dibawah konfirmasi pada Pihak yang
terkait.
3. Surat dinaikan ke pejabat yang berhak melakukan
legalisir surat tersebut.
4. Surat / dokumen yang telah dilegalisir diserahkan
kepada pelanggan dan mengisi dibuku sebagai bukti
pengambilan.
3. Waktu :  Senin s/d Kamis : 07.30 s.d 15.30 WIB

5. Produk : Legalisir surat-surat keterangan sehat, sakit dan

kematian.

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
8. Sarana dan :  Gedung Administrasi

Prasarana  Ruang Tunggu
 Security
 Mesjid
 TV
 Parkir
9. Jumlah : 2 orang
Pelaksana
santun.

Aparatur dan Kepala Seksi

berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN RUMAH SINGGAH
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : Semua Pelanggan yang memerlukan pelayanan untuk
menginap dan/atau untuk menampung pelanggan/
keluarga pasien menginap dilingkungan rumah sakit,
terutama yang berasal dari luar kota Pontianak.
2. Prosedur / :
Alur KELUARGA PASIEN DAN / PASIEN
Pelayanan
PETUGAS RUMAH SINGGAH
KASIR
1. Pasien dan/atau keluarga pasien datang ke Rumah

Singgah untuk menanyakan informasi tentang
keberadaan kamar untuk menginap.
2. Petugas rumah singgah mengecek ,jika ada kamar
yang kosong, pasien/keluarga pasien diinformasikan
menuju ke kasir RSUD Dokter Soedarso untuk proses
administrasi/membayar lamanya waktu penginapan.
Kemudian keluarga/pasien membawa kwitansi/karcis
yang sudah dibayar ke pada petugas rumah singgah.
3. Petugas rumah singgah memberikan kunci kamar
dan informasi aturan-aturan yang harus ditaati.
4. Dan pasien/keluarga pasien dipersilahkan untuk
menempati kamar yang tersedia.
5. Pasien/keluarga pasien menyerahkan kunci kepada
petugas rumah singgah jika tidak lagi menginap.
3. Waktu : 24 jam
Pelayanan
4. Biaya / Tarif : Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)/hari/orang.
5. Produk : Penginapan keluarga pasien dan/atau pasien.

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Pelayanan Publik;
8. Sarana dan :  Gedung penginapan

Prasarana  Listrik
 PDAM
 Kipas angin
 Tempat tidur
 Toilet
 Ruang Tunggu/Ruang tamu
 Kantin
 Parkir
 Security
9. Jumlah :  Penanggungjawab 1 orang

Pelaksana  Pelaksana 7 orang :
5 PNS
2 PTT
1 Relawan

santun.
Aparatur dan Kepala Sub Bagian Keuangan dan Asset.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
0
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS
I. PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
SERVICE DELIVERY
Membawa KTP/Pengenal
 Pasien BPJS :
2. Prosedur / :
KEL. INFORMASI PENDAFTARAN
Alur
PASIEN (MESIN ONLINE)
Pelayanan
KET. PASIEN UMUM LOKET

PASIEN BPJS
BAYAR
(BANK KALBAR)
RAWAT INAP /
POLI YANG
DITUJU
Pasien tiba di gedung rawat jalan akan diarahkan ke

petugas informasi pendaftaran untuk mendapatkan
informasi dan nomor antrian  pasien umum diarahkan
ke loket umum / KiosK dan pasien BPJS ke loket BPJS
dengan menunjukan KTP  menunggu di kursi tunggu
untuk dipanggil sementara dibuatkan form jaminan
pelayanan  pasien umum akan melakukan pembayaran
di Bank Kalbar dan mendapatkan tanda lunas  setelah
mendapatkan surat jaminan pelayanan dari loket 
pasien diarahkan untuk ke ruang pemeriksaan dokter
sesuai tujuan.


5. Produk :  Dokumen Rekam Medis

 SEP (Surat Elegibilitas Pasien)
 SJP (Surat Jaminan Pasien)
2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Dokter Soedarso;
8. Sarana dan :  Gedung Rawat Jalan

Prasarana  Halaman Parkir
 Ruang Tunggu
 Ruang Customer Service
 Ruang Pemeriksaan Dokter Berpendingin
 Ruang Laktasi
 Mesjid
 Toilet
9. Jumlah : 11 (sebelas) orang

Pelaksana

santun.

Internal Bidang Pengendalian dan Kepala Seksi Sistem Informasi
dan Rekam Medis.

berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.
II. PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP DAN PASIEN GAWAT

DARURAT
SERVICE DELIVERY
 Pasien BPJS :
2. Prosedur / :
Alur PENDAFTARAN
PASIEN / PETUGAS INFORMASI
Pelayanan KEL. PASIEN PENDAFTARAN (MESIN
ONLINE)
PULANG RUANGAN RAWAT

LOKET PASIEN INAP
UMUM POLI YANG DITUJU
Pasien tiba di gedung gawat darurat, pasien diperiksa ke

ruang IGD sedangkan keluarga pasien melakukan
pendaftaran ke loket pendaftaran IGD dan rawat inap 
pasien umum cukup menunjukkan KTP dan pasien BPJS
menunjukan KTP dan Kartu BPJS  pasien umum
langsung mendapatkan formulir pemeriksaan sedangkan
pasien BPJS akan mendapatkan surat jaminan  pasien
umum akan melakukan pembayaran di kasir IGD dan
mendapatkan tanda lunas  pasien yang tidak perlu
dirawat maka boleh pulang, sedangkan jika pasien yang
harus masuk ruang perawatan maka keluarga pasien
mengurus dokumen rawat inapnya ke bagian pendaftaran
lagi  masuk ruang perawatan.

5. Produk : Dokumen Rekam Medis

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Dokter Soedarso;

 Ruang Tunggu
 Ruang Laktasi
 Mesjid
 Toilet
9. Jumlah : 8 (delapan) orang

Pelaksana

santun.
dan Rekam Medis.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.
III. PELAYANAN ASURANSI DAN VISUM ET REPERTUM
SERVICE DELIVERY
 Pasien BPJS :
2. Prosedur / : Visum et repertum :

Alur 1. Menerima surat permintaan visum dari pihak
Pelayanan kepolisian dengan memberikan informasi tentang :
a. Nama lengkap pasien
b. Tanggal pulang kunjungan pasien
c. Alamat lengkap pasien
2. Petugas melacak data dasar pasien di komputer
untuk mendapatkan nomor rekam medisnya,
sehingga dapat mencari dokumen rekam medik
pasiennya.
3. Petugas akan menghubungi bagian penyimpanan
dokumen rekam medik untuk meminjam dokumen
pasien yang bersangkutan.
4. Mengetik data identitas pasien pada form visum et
repertum yang sudah tersedia.
5. Meminta dokter yang menangani pasien tersebut
untuk mengisi data medis sesuai dokumen rekam
medisnya dan membubuhkan tanda tangan pada
tempat yang sudah ditentukan.
6. Surat visum yang sudah selesai diisi dibubuhi cap,
dan menghubungi contact person untuk mengambil
surat visum tersebut.
7. Sebelum diserahkan ke pihak kepolisian, visum yang
sudah diisi oleh dokter harus di paraf oleh Kepala
Rekam Medis.
8. Mencatat nomor dan nama yang tercantum di surat
visum ke buku serah terima visum.
9. Menyimpan arsip visum et repertum yang telah jadi.
10. Menyerahkan surat visum asli dan bon pembayaran
ke kasir.
11. Petugas kasir menandatangani buku serah terima
visum.
12. Pihak kepolisian langsung ke kasir untuk membayar
biaya administrasi dan mengambil surat visum.
Asuransi :
1. Menerima surat permintaan data medis pasien dari
pihak asuransi atau keluarga pasien sesuai Form
dari pihak asuransi, dengan menyerahkan kartu
berobat pasien atau resume pasien dan surat kuasa
dari keluarga pasien bagi pihak asuransi yang
mengurus asuransi tersebut atau apabila tidak
membawa keduanya memberikan informasi
tentang:
a. Nama lengkap pasien
b. Tanggal pulang dari rawat inap
c. Dokter yang merawat
2. Apabila informasi yang diberikan hanya nama
pasien dan alamat, maka akan dilacak di komputer
pada kunjungan pasien untuk mendapatkan nomor
rekam medik, sehingga dapat mencari dokumen
rekam medik pasiennya.
3. Apabila pihak asuransi atau keluarga pasien sudah
menyerahkan kartu berobat pasien, maka petugas
akan menghubungi bagian penyimpanan dokumen
rekam medik untuk meminjam dokumen pasien
yang bersangkutan.
4. Mengetik identitas pasien pasien pada form
asuransi yang sudah tersedia.
5. Meminta dokter yang merawat pasien pada
kunjungan pasien yang terakhir untuk mengisi data
medis sesuai dokumen rekam medisnya dan
membubuhkan tanda tangan pada tempat yang
sudah ditentukan pada Form isian asuransi
tersebut.
6. Mengarahkan keluarga pasien atau pihak asuransi
ke kasir untuk membayar biaya administrasi
asuransi.
7. Menyerahkan kuitansi asli pembayaran kepada
pasien dan pihak asuransi dan menyimpan lembar
kedua dan ketiga untuk arsip.
8. Sebelum diserahkan ke pasien, pihak keluarga
pasien atau pihak asuransi, form asuransi yang
sudah diisi oleh dokter harus di paraf oleh Kepala
Rekam Medis.
9. Memberikan berkas asuransi yang sudah
dimasukkan ke dalam amplop kepada keluarga
pasien atau pihak asuransi.
10. Meminta tanda tangan, nama dan nomor HP
keluarga pasien atau pihak asuransi yang
mengambil sebagai tanda bukti pengambilan berkas
asuransi.


5. Produk : Formulir Asuransi dan Visum et repertum

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Dokter Soedarso;
 Ruang Tunggu
 Ruang Laktasi
 Mesjid
 Toilet

Pelaksana

santun.

dan Rekam Medis.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN PENGADUAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan :  Keluhan Langsung :
Membawa fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Keluhan Tidak Langsung :

- Kotak saran : Mengisi formulir ‘Tidak Puas”, ‘Puas’
dan ‘Sangat Puas’
- Website : Mengisi formulir pengaduan di
www.rsuddrsoedarso.com
- WA / SMS : Mengirim WA / SMS pengaduan
- Email : Mengisi formulir pengaduan
- Lapor SP4N
- PIPP BPJS RSUD Dokter Soedarso : 08983484426
2. Prosedur / :
Alur Keluhan Pelanggan
Pelayanan
Keluhan Langsung Keluhan Tidak Langsung
Pelanggan ke ruang  Kotak Saran

Unit Pengaduan  Website : www.rsuddrsoedarso.com
Pelanggan (UPP) Rumah  WA / SMS Pengaduan :
Sakit Umum Daerah 085346370036
Dokter Soedarso  Email : tu.rsdrsoedarso@gmail.com
 Lapor SP4N : hhpsoedarso@gmail.com
 Pemberi Informasi dan Penanganan
Pengaduan (PIPP) BPJS RSUD Dokter
Soedarso : 08983484426
Petugas UPP menerima,

mendokumentasikan
dan melaporkan
keluhan
Koordinator UPP
menerima laporan dari
Petugas UPP dan
melakukan konsolidasi
ke bidang terkait
Tanggapan atas
keluhan diterima oleh
Pelanggan paling lama
3x24 jam
 Untuk keluhan langsung, pelanggan ke ruang Unit
Pengaduan Pelanggan (UPP) Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Soedarso dan menyampaikan keluhan
ke Petugas UPP.
 Untuk keluhan tidak langsung, pelanggan
menyampaikan keluhan melalui media resmi
pengaduan Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Soedarso, antara lain :
1. Memasukkan keluhan ke Kotak Saran yang
tersedia.
3. WA / SMS Pengaduan di No. HP : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
 Keluhan yang diterima oleh Petugas UPP di

dokumentasikan dan dilaporkan ke Koordinator UPP.
 Koordinator UPP melakukan konsolidasi ke bidang
terkait sesuai isi pengaduan.
3. Waktu :  Keluhan Langsung :

Pelayanan Senin s/d Kamis : 07.30 s/d 15.30 WIB
Jumat : 07.30 s/d 16.00 WIB
 Keluhan Tidak Langsung : 24 jam
5. Produk : Pengaduan Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah

Dokter Soedarso.

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Dokter Soedarso;
8. Sarana dan :  Ruang Pengaduan Pelanggan

Prasarana  Meja
 Kursi
 Kotak Saran
 Komputer
 Telepon
 Handphone
 Website
9. Jumlah : 3 (tiga) orang Petugas Pengaduan.

Pelaksana

santun.

Internal Bidang Pengendalian, Kepala Seksi Hukum, Humas dan
Pemasaran.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN PERMOHONAN INFORMASI
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : Pemohon Informasi mengisi Formulir Permohonan
Informasi yang telah tersedia di Ruangan PPID Pembantu
RSUD Dokter Soedarso.
2. Prosedur / : 1
Alur
PEMOHON PPID UTAMA
Pelayanan
PETUGAS
MENERIMA DAN 2
MENCATAT
PERMOHONAN PPID PEMBANTU
(OPD)
TELEPON
FAKSIMILE
EMAIL 3
WEBSITE BIDANG / BAGIAN
MENERIMA SEKSI / SUBBAG

INFORMASI
Keterangan:
1. Terbuka
2. Dikecualikan
3. Informasi Langsung
4. Informasi Tertulis
1. Pemohon informasi publik dapat mengajukan

permintaan informasi kepada badan publik baik
secara langsung / lisan, dan secara tidak langsung
melalui surat tertulis / surat elektronik (e-mail)
maupun melalui telepon.
2. Dalam hal permohonan informasi yang disampaikan
secara tidak langsung, dicatat di dalam formulir
permohonan informasi.
3. Pemohon informasi harus meminta tanda bukti bahwa
telah melakukan permintaan informasi, serta nomor
pendaftaran permintaan.
3. Waktu :  Permintaan Informasi Secara Langsung :

Pelayanan Senin s/d Kamis : 07.30 s/d 15.30 WIB
Jumat : 07.30 s/d 16.00
 Permintaan Informasi Secara Tidak Langsung :

24 jam
4. Biaya / Tarif : Informasi disediakan secara gratis (tidak dipungut biaya).

Untuk penggandaan perolehan informasi, pemohon
informasi publik dapat melakukan penggandaan /
fotocopy dengan menggunakan biaya sendiri.
5. Produk : Informasi yang tersedia di Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Soedarso.

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Dokter Soedarso;
8. Sarana dan :  Ruangan PPID Pembantu RSUD Dokter Soedarso.

Prasarana  Website RSUD Dokter Soedarso.
9. Jumlah : 2 (dua) orang petugas.

Pelaksana

santun.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan :  Pasien Umum & BPJS :
- Membawa KIB (Kartu Identitas Berobat)
- Membawa Resume Medis
- Membawa Surat Ijin Penelitian dari Seksi Diklit
(Mahasiswa penelitian)
- Membawa data nomor rekam medis pasien
(Mahasiswa penelitian)
2. Prosedur / :
Alur
Pelayanan KELUARGA PASIEN RUANG PENYIMPANAN
MAHASISWA DOKUMEN REKAM MEDIS
Keluarga Pasien
Mahasiswa
RAWAT INAP /
POLI YANG
DITUJU
Stop
Keluarga pasien dan atau mahasiswa tiba di ruang

penyimpanan dokumen rekam medis  keluarga pasien
menunggu di kursi tunggu untuk dicarikan dokumen
rekam medis, mahasiswa dipersilahkan masuk dan diajari
cara mengambil dan menyimpan kembali dokumen rekam
medis  keluarga pasien diarahkan untuk ke ruang rawat
inap/poliklinik pemeriksaan dokter sesuai tujuan.

5. Produk : Dokumen Rekam Medis.

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Kesehatan;
Rumah Sakit;
Dokter Soedarso;
8. Sarana dan :  Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Prasarana  Kursi Tunggu
 Toilet
9. Jumlah : 8 (delapan) orang

Pelaksana

santun.

dan Rekam Medis.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN PENELITIAN
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : Semua orang yang melaksanakan Penelitian di Rumah
Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso.
2. Prosedur / :
Alur Surat Permohonan
Pelayanan Penelitian
Kepala Bagian Tata

Usaha
Kepala Bidang
Pengembangan
Seksi Diklit
Koordinasi ke Komite Etik

Penelitian Kesehatan
(KEPK)
Disetujui Tidak Disetujui
Surat Diarsipkan
Koordinasi Bidang
Terkait
Disetujui Tidak Disetujui
Mempersiapkan Surat Diarsipkan

administrasi dan
kelengkapan lainnya
Melaksanakan
kegiatan penelitian
Surat Keterangan
Selesai
1. Mengirim surat permohonan Penelitian ditujukan

kepada Direktur Rumah Sakit.
2. Surat permohonan Penelitian ditindaklanjuti oleh
Kepala Bagian Tata Usaha untuk dikoordinasikan
dengan Kepala Bidang Pengembangan.
3. Kepala Bidang Pengembangan mengirim surat
permohonan Penelitian ke Seksi Diklit untuk
ditindaklanjuti.
4. Seksi Diklit menindaklanjuti dengan melakukan
koordinasi ke Komite Etik Penelitian Kesehatan
(KEPK).
5. Jika surat permohonan Penelitian tidak disetujui akan
diarsipkan.
6. Jika surat permohonan Penelitian disetujui maka
seksi diklit akan menindaklanjuti dengan melakukan
koordinasi ke bidang terkait.
7. Jika surat permohonan Penelitian tidak disetujui akan
diarsipkan.
8. Jika surat permohonan Penelitian disetujui maka
seksi diklit akan mempersiapkan kelengkapan
administrasi kegiatan Penelitian (Surat Tugas dan
Rincian Pembayaran).
9. Jika kegiatan Penelitian sudah selesai, diklit akan
membuatkan Surat Keterangan Selesai dan peneliti
wajib menyerahkan hasil karya tulis kepada seksi
diklit.

4. Biaya / Tarif : Biaya / tarif penelitian sesuai dengan Peraturan Daerah

Kalimantan Barat Nomor 8 Tahun 2018 :
DIII Rp 75.000,-
DIV Rp 125.000,-
S1 Rp 125.000,-
S2 Rp 150.000,-
S3 Rp 175.000,-
Sponsor Lembaga / Instansi Rp 350.000,-
5. Produk : Penelitian

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Sistem Pendidikan Nasional;
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.03.05/III/3970/09 tentang Penetapan
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso Provinsi
Kalimantan Barat Sebagai Rumah Sakit Pendidikan;
8. Sarana dan :  Diklit

Prasarana  Ruang Perawatan
 Aula / Ruang Belajar
 Ruang diskusi pada unit pelayanan
 Proyektor
 Komputer / Laptop, Printer, dan ATK
 Internet
9. Jumlah :  1 (satu) orang Kepala Seksi Diklit

Pelaksana  4 (empat) orang Staf Pelaksana

santun.

Internal Bidang Pengembangan dan Kepala Seksi Diklit.


berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN MAGANG DAN STUDI BANDING
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : Semua orang yang melaksanakan Magang dan Studi
Banding di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso.
2. Prosedur / :
Kepala Bagian
Alur Tata Usaha
Pelayanan
Kepala Bidang
Pengembangan
Seksi Diklit
Koordinasi
Bidang Terkait
Disetujui Tidak disetujui
Membalas surat ke Surat diarsipkan

Institusi/Lembaga
yang mengirim
Mempersiapkan
administrasi dan
kelengkapan
lainnya
Melaksanakan
kegiatan Magang /
Studi Banding
Surat Keterangan
Selesai
1. Institusi/Lembaga mengirim surat permohonan Magang /

Studi Banding ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit.
2. Surat permohonan Magang / Studi Banding ditindaklanjuti
oleh Kepala Bagian Tata Usaha untuk dikoordinasikan
dengan Kepala Bidang Pengembangan.
3. Kepala Bidang Pengembangan mengirim surat permohonan
Magang / Studi Banding ke Seksi Diklit untuk
ditindaklanjuti.
4. Seksi Diklit menindaklanjuti dengan melakukan koordinasi
dengan bidang terkait.
5. Jika surat permohonan Magang / Studi Banding tidak
disetujui akan diarsipkan.
6. Jika surat permohonan Magang / Studi Banding disetujui
maka seksi diklit akan membalas surat kepada Institusi /
Lembaga yang mengirim.
7. Seksi Diklit akan mempersiapkan kelengkapan administrasi
kegiatan Magang / Studi Banding (Surat Tugas dan Rincian
Pembayaran).
8. Jika kegiatan Magang / Studi Banding sudah selesai, seksi
diklit akan membuatkan Surat Keterangan Selesai.

4. Biaya / Tarif : Sesuai ketentuan yang mengatur tentang tarif Rumah

Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso.
5. Produk :  Magang
 Studi Banding

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;

 Proyektor
 Internet


santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
Nomor : Tahun 2020
STANDAR PELAYANAN PRAKTIK KLINIK
SERVICE DELIVERY
1. Persyaratan : Institusi Pendidikan yang melaksanakan Praktik Klinik di
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso.
2. Prosedur / :
Alur Institusi Pendidikan mengirim :
Pelayanan − Buku Panduan/Modul
− Surat Permohonan praktik di
Rumah Sakit
Diklit mempersiapkan
administrasi dan kelengkapan
lainnya
Baru pertama Lanjutan /

dilakukan orientasi Mengulang langsung
Rumah Sakit ke lapangan
Pelaksanaan Praktik Klinik
Pengumpulan Diklit membuat Pengembalian

absensi Diklit perincian biaya Mahasiswa ke
praktik klinik Institusi
1. Institusi pendidikan mengirim buku panduan / modul

dan surat ijin praktik klinik.
2. Diklit menyiapkan administrasi dan kelengkapan
lainnya.
3. Untuk yang pertama kali akan melaksanakan praktik
klinik akan dilakukan orientasi tentang Rumah Sakit,
sedangkan bagi yang melanjutkan praktik dapat
langsung ke lapangan.
4. Setiap perpindahan unit / tempat praktik,
pembimbing klinik wajib mengumpulkan absensi
mahasiswa ke diklit.
5. Jika kegiatan praktik klinik sudah selesai, diklit akan
membuatkan rincian biaya selama praktik klinik.
6. Setelah mahasiswa selesai melaksanakan praktik
klinik, pihak rumah sakit akan mengembalikan
mahasiswa ke Institusi Pendidikan yang mengirim.

4. Biaya / Tarif : Biaya / tarif praktik klinik sesuai dengan Peraturan
Daerah Kalimantan Barat Nomor 8 Tahun 2018 :
Setingkat SMA / Sederajat Rp 5.000,-

DIII Rp 22.000,-
DIV Rp 26.000,-
S1 Rp 30.000,-
S2 Rp 34.000,-
S3 / Spesialis Rp 36.000,-
5. Produk :  Praktik Klinik
 Praktik Kerja Lapangan

2. Kotak Saran
4. WA / SMS Pengaduan : 085346370036
WhatsApp : 08983484426
MANUFACTURING
Pelayanan Publik;
Kesehatan;
Rumah Sakit;

 Proyektor
 Internet

santun.



berlaku.”

Masyarakat.
pelayanan publik.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002

SK Standar Pelayanan Publik Rsud Sudarso

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Standar Pelayanan Publik Rsud Sudarso

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Keputusan Direktur RSUD Dokter Soedarso

Nomor : Tahun 2020

STANDAR PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Ruang Pemeriksaan Pulang

Pasien tiba di gedung IGD langsung dibawa ke ruang

4. Biaya / Tarif :  Pasien Umum : Sesuai ketentuan yang mengatur

6. Pengelolaan :  Pengaduan dapat disampaikan melalui :

8. Sarana dan :  Gedung IGD

10. Kompetensi :  Mempunyai kompetensi baik pendidikan maupun

11. Pengawasan : Pengawasan dilakukan secara berjenjang oleh Wakil

12. Jaminan : Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan

13. Jaminan : Maklumat Pelayanan : “Melayani Anda dengan tulus

14. Evaluasi :  Dilakukan rapat yang dihadiri oleh Kepala Bidang,

Direktur RSUD Dokter Soedarso

drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

STANDAR PELAYANAN RAWAT JALAN

2. Pasien BPJS Kesehatan

3. Pasien Pihak Ketiga (Perusahaan)

2. Prosedur / : Pasien menunggu pemeriksaan

Perlu pemeriksaan penunjang

Rawat Inap Tidak Perlu Rawat Inap

1. Pasien menyerahkan persyaratan pada perawat di

3. Waktu :  Senin s/d Kamis : 07.30 s/d 15.30 WIB

4. Biaya / Tarif :  Pasien Umum : Sesuai ketentuan yang mengatur

5. Produk : 1. Poli Anak

6. Pengelolaan :  Pengaduan dapat disampaikan melalui :

9. Jumlah : 3 - 4 orang pada setiap poli.

10. Kompetensi :  Mempunyai kompetensi baik pendidikan maupun

11. Pengawasan : Pengawasan dilakukan secara berjenjang oleh Wakil

12. Jaminan : Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan

13. Jaminan : Maklumat Pelayanan : “Melayani Anda dengan tulus

14. Evaluasi :  Dilakukan rapat yang dihadiri oleh Kepala Bidang,

Direktur RSUD Dokter Soedarso

drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP A DAN RAWAT INAP B

Poli Rawat Jalan IGD

Instruksi Rawat Inap

Masuk ruang rawat

Ruang Intensif Terjadi perubahan Ruang Perawatan Biasa

Pindah Ruang Perawatan Biasa

Sembuh Butuh penanganan Meninggal

Pulang Rujuk Kamar Mayat

Pasien datang sendiri, atau dengan rujukan masuk

Bila pasien meninggal, pasien dapat dibawa ke kamar

4. Biaya / Tarif :  Pasien Umum : Sesuai ketentuan yang mengatur

5. Produk :  Pelayanan Rawat Inap pada Instalasi Rawat Inap A :

6. Pengelolaan :  Pengaduan dapat disampaikan melalui :

9. Jumlah :  Dokter Spesialis : 39 orang

10. Kompetensi :  Mempunyai kompetensi baik pendidikan maupun

11. Pengawasan : Pengawasan dilakukan secara berjenjang oleh Wakil

12. Jaminan : Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan

13. Jaminan : Maklumat Pelayanan : “Melayani Anda dengan tulus

14. Evaluasi :  Dilakukan rapat yang dihadiri oleh Kepala Bidang,

Direktur RSUD Dokter Soedarso

drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

STANDAR PELAYANAN RAWAT INTENSIF

Poli Rawat Jalan IGD

Instruksi Rawat Inap

Masuk ruang rawat inap

Ruang Intensif HCU

Pindah ruang perawatan biasa

Pulang Rujuk Kamar Mayat

Pasien datang sendiri, atau dengan rujukan masuk